|
#1
03.01.2006, 22:52
|
|||
|
|||
|
Случай из практики
Вот такой у меня был случай. (Сейчас этому ребенку 4 года, поэтому не все подробности помню).
1-е посещение. Ребенок 5 дней от роду от 1-ой нормальной беременности, протекавшей без осложнений, родился на 39 неделе, доношенный, AGA (нормальный для гестационного возраста), Апгар при рождении 9/10. При осмотре - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, родничок открыт, не напряжен, тоны сердца звучные, шумов нет, в легких - дыхание обычное, одышки нет, феморальный пульс пальпируется, живот мягкий, печень, селезенка в норме. В общем, без особенностей. 2-е посещение примерно через месяц по поводу насморка.Температуры нет. Между делом мама говорит, что ребенка после еды иногда рвет. При осмотре - все в норме. В весе прибавляет хорошо. Перерасчет питания на кг веса позволяет предположить перекорм. Предложено в нос - физ. р-р, уменьшить кол-во еды на порцию и прийти через пару недель на осмотр вновь, на предмет, как прибавляет в весе и прекратились ли рвоты. 3-е посещение. Рвот нет. Ест по 120мл/кг в сутки (при перерассчете), в весе прибавляет хорошо. 4-е посещение через две недели после 3-его. Ест также, рвот нет, все в порядке. Пришли выписать рецепт на железо. Между делом, мама спрашивает, почему ребенок потеет (вроде, как он для этого еще маленький...). На улице и в квартирах температура + 30-35, влажность достигает 70 процентов (Израиль  ). Тем не менее, смотрю внимательно ребенка. При физикальном осмотре - никаких отклонений от нормы.5-е посещение. Ребенку 3,5 месяца. Жалобы на кашель со свистом (как при астме, со слов мамы. Мама сама страдает астмой, поэтому похожий кашель и свист ей знакомы). При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, цианоза нет, одышки нет, тоны сердца звучные, шумов нет, при аускультации - weezing (это то, что слышно при астме ) и удлинение выдоха. Назначаю ребенку ингаляцию с тербуталином 0,3 мл+ 1,7 мл физ.р-ра) и после 2-х - 3-х вдыханий состояние ребенка резко ухудшается, выраженная тахикардия до 200 в минуту, ребенок синеет и теряет сознание, одышка резко возрастает, появляется стонущее дыхание. Из "реанимационных мероприятий" успеваем только кислород, вдыхание которого н-ко улучшает состояние, но тут приезжает "Скорая" и госпитализирует ребенка. А теперь "внимание, вопрос" : Что бы вы подумали в первую очередь по поводу диагноза? Что во вторую? Какие бы обследования стали проводить для подтверждения или исключения диагноза?А я потом напишу, чем кончилось... Алон, если ты вдруг случайно знаешь эту, конкретную историю (Израиль - страна маленькая ) не подсказывай!
|
|
#3
04.01.2006, 16:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
или мы все в одинаковом положении  ?)
|
|
#4
04.01.2006, 14:44
|
||||
|
||||
|
Посторонний предмет в дыхательных путях?
Уж извините, что лезу в ваше обсуждение, будучи без медицинского образования. Но прежде чем написать, я спросила у мужа, который врач, не слишком ли глупое такое предположение. Тот улыбнулся и пожал плечами. :-)
|
|
#6
05.01.2006, 11:22
|
|||
|
|||
|
Вопрос в "сторону" : А зачем им понадобился рецепт на железо?
Тербуталин... снял отек, какая-то дрянь проскочила глубже и обтурировала... гипоксия=тахикардия, это понятно... Потеет... Вязкая мокрота? Муковисцидоз? Нотогда не должен был так быстро декомпенсироваться... Причем тут ухудшение на Тербуталин?... ...сдаюсь. 
|
|
#7
05.01.2006, 21:39
|
|||
|
|||
|
У этого ребенка оказался сочетанный порок сердца, который включал в себя коарктацию аорты, незакрытый Боталлов проток, mild гипоплазию левого желудочка и дефект м/ж перегородки. Диагноз был поставлен уже в отделении (рентген - увеличение границ сердца , ЭХО сердца ) после того, как врачи в приемном "безуспешно" попытались бороться с предполагаемой СВТ (сделали аденозин, ритм замедлился, но упало давление. "Приподняли" давление, повезли на рентген, а там - сердце во всю грудную клетку).
Как любит говорить один из наших профессоров: "Чему это может научить молодых врачей?" "Молодых врачей" это учит, во-первых, тому, что, как справедливо заметил коллега Dr, не все, что свистит - астма. Во-вторых, не всегда присутствие феморального пульса означает отсутствие коарктации (поэтому я теперь проверяю феморальный пульс младенцам до года хотя бы три раза в течение года и обязательно сравниваю с брахиальным). В третьих, даже отсутствие шумов не означает отсутствия порока. В четвертых, потеющий 3-х месячный ребенок (даже в условиях Израиля ) требует повышенного внимания. Сегодня, как я уже сказала, этому ребенку 4 года. Он здоров. Дефект м/ж перегородки настолько мал, что не требует врачебного вмешательства.
|
|
|
|
#8
05.01.2006, 23:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
05.01.2006, 23:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
06.01.2006, 09:12
|
|||
|
|||
|
re
Тогда непонятны следующие пункты:
1. В Израиле перкуторно границы сердца не определяют? Не верю... 2. Тербуталин, а потом Аденозин - как связано ухудшение состояния? Мне, честно говоря, непонятны механизмы. Это я к тому, что Тербуталин - может стимулировать бета-1 рецепторы миокарда, увеличивая тем самым выброс из левого желудочка, но не настолько, чтобы при наличии Боталла довести до гипоксии. АТФ существенно не влияет на гемодинамику, лишь кратковременно затрудняет AV проведение, на несколько секунд, за эти несколько секунд АД не могло упасть так сильно и надолго. Кстати, АТФ может спровоцировать бронхоспазм - ребенку с "экспираторным" затруднением вводить вот так, сходу страшновато. Тем более, что 200 - не такая уж и тахикардия, чтобы вызвать существенные нарушения гемодинамики у 4х месячного. Было время определиться, пока ставили вену. (напоминает тактику Российской "скорой" - шашкой с налЁту  )3. Почему АТФ вводили не на фоне ЭКГ-мониторинга? 4. ...я уже не говорю о том, что ВСЕМ детям, поступающим в ОРИТ, или не знаю, куда поступил ребенок, скорее всего в какое-то отделение интенсивной терапии, рентген грудной клетки делается сразу же после поступления.
|
|
#14
26.01.2006, 11:16
|
|||
|
|||
|
Ход моих мыслей...
На первой фотографии смутила болячка возле рта, поэтому первая мысль была именно об импетиго. Вторая фотография более четкая. Против Шейнлейн-Геноха то, что, если бы это действительно был он, обязательно бы был снимок попы и ног, а не только (и даже не столько) верхней половины тела. Значит, остается уртикария. На фуразолидон? Может быть и нет. Ей делали аллергопробы именно на нитрофурановые препараты?
|
Комбинированный вид
