|
#1
04.08.2005, 20:54
|
||||
|
||||
|
Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии
Уважаемые коллеги и пациенты!
В последние десятилетия стала необычайно популярной и в какой-то степени "модной" проблема антифосфолипидного синдрома, особенно в акушерско-гинекологической практике. Посему предлагаю все вопросы, касающиеся АФС обобщить в этой теме. Пишите. 
|
|
#2
18.08.2005, 15:19
|
|||
|
|||
Можно сообщение от "пациента"?
У меня диагностировали АФС. В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности на сроках 20 и 23 недели (в обоих случаях была отмечена задержка развития плода). В данный момент прошло 4 месяца после прерывания беременности. Я прочитала очень много доступной информации по АФС в интернете. Но вся она либо в виде статей, которые обсуждают разные проводимые исследования с разными препаратами, либо в виде ответов на частные вопросы. Хотелось бы в рамках этой темы более конкретно обсудить накопленный мировой опыт. Выработать что-то в виде алгоритма для принятия решения "чем лечиться/на какие показатели обращать внимание/и т.д." Чтобы обобщить всю информацию имеющуюся на сегодняшний день. Чтобы нам, "пациентам", было легче ориентироваться и принимать решения, а то в голове "каша" - и это вроде бы хорошо и то, а что конкретно делать на пути к достижению свой "заветной цели", все равно теряешься. Что-то типа такого: беременность прервалась, установлен диагноз АФС. Что делать дальше?: 1. Как пережить послеродовой период (после прерывания беременности), чтобы избежать осложнений АФС (не хочется ведь стать инвалидом в молодом возрасте). Какие симптомы должны насторожить (в плане проявлений тромбоза). Надо ли и как/кому лечится в это период? 2. Как подготовиться к беременности? Что можно/нужно делать на этапе подготовки? Как решить что можно приступать к планированию (когда все показатели прийдут в норму?, а если не прийдут? на какие показатели нужно ориентироваться?). 3. Беременность наступила. Что делать, после того как увидишь полосатый тестик?  К какому специалисту бежать и что первым делом проверять. Варианты терапии при беременности: кому/что подходит/в каких случаях?И еще вопрос: как специалисты гемостазиологи и акушеры-гинекологи относятся к плазмаферезу на этапе подготовки к беременности и во время нее? Про плюсы плазмафереза я начиталась в интернете. Но наверняка же есть и минусы о которых не пишут?
|
|
#3
18.08.2005, 16:47
|
||||
|
||||
|
Вы только что попросили меня написать Вам книгу страниц на 500. Я готов помочь Вам и многим другим, но давайте договоримся так: Вы задаете конкретный вопрос, а я отвечаю и так по порядку.
|
|
#4
18.08.2005, 18:38
|
||||
|
||||
|
Уважаемый коллега,
Здесь кое-какие подробности, может выскажете свое мнение тоже? http://forums.rusmedserv.com/showthr...164#post122164
|
|
#5
18.08.2005, 19:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
попробую вкратце ответить Вам на некоторые из вопросов: в самом раннем послеродовом периоде следует проводить проф-ку тромбозов: скорейшая мобилизация (как можно раньше начать двигаться и вставать с постели), проф. застоя крови в нижн. конечн. (чулки, бинтование, массажирование и тп). сипмтомокомплекс тромбоза зависит от системы кровообращения (артр./вен.) и локализации. Тромбоз вен нижн. конечн. (наиболее часто) проявляется болью, распиранием, отеком, усил. вен. рисунка и тп.; применительно к Вашей ситуации (потери беременностей во второй половине) подготовка не имеет решающего значения; как уже сообщал, от момента установления беременности следует назначить аспирин 60-80 мг в сутки, фолиевую кислоту 1-2 мг/сут., НМ гепарин (0,3-0,4 фраксипарина или клексана; 5000 фрагмина) п/к. Обычно последний назначается до 32-34 недель. Гемостазиологи не одобряют плазмаферез как способ удаления антител у всех беременных в ВА/АФЛС. Этот способ может применяться в крайне сложных случаях (сопутствующий коллагеноз с крайне высоким титром антител, катастрофич. АФЛС)
|
|
#6
19.08.2005, 11:38
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Dr. Vad! Спасибо за ответ в топике про коагулограмму. Мне понятно. Надо будет в дальнейшем проследить за почками, на предмет возможного развития коллагеноза.
А теперь по предыдущему сообщению можно некоторые уточнения? Цитата:
Цитата:
Еще по этому поводу меня интересует вопрос: почему у женщин с АФС происходят прерывания Б. на разных сроках? От чего это зависит? Есть ли этому объяснения? И нахожусь ли я в более выигрышной ситуации (если буду проводить лечение АФС во время Б.) по сравнению с теми у кого Б. прерывается на ранних сроках? (иными словами, успех удачной беременности у меня выше?) или это ни о чем не говорит? Есть мнения, что при АФЛС, остановка беременности происходит по двум причинам: непосредственно из-за нарушения микроциркуляции в плаценте (гиперкоагуляции) и из-за повреждающего действия антител, которые сами по себе могут вызывать воспалительные изменения в плаценте, приводя к плацентарной недостаточности уже на ранних сроках. Поэтому совсем без подготовки я как-то боюсь. Да, возможно, что в моем случае гиперкоагуляция не имеет большого значения на ранних сроках беременности (раз я ее донашивала до 5 месяцев). Но, есть такое понятие как первичная плацентарная недостаточность, которая формируется уже с ранних сроков Б. и неминуемо приводит к остановке беременности, и профилактику нужно проводить уже с ранних сроков. И тут меня волнует такой вопрос, что возможно у меня велико повреждающее действие антител на клетки плаценты. Тогда наверное помимо гепарина/аспирина разумно проводить терапию по снижению антител. Здесь в мировой практике предлагается 2 варианта: стероиды (метипред) или иммуноглобулины. И те и другие могут эффективно снижать уровень антител. Но опять же в литературе, есть много данных о вреде стероидов, и к ним категорически относятся на Западе. Про вред иммуноглобулинов я ничего толком не встречала, ну разве только что содержащийся в них белок у некоторых людей может вызывать шок. Уважаемые доктора, а каково ваше мнение по применению стероидов/иммуноглобулинов во время беременности? Я все-таки думаю, что конкретно мне, без такой терапии во время Б. не обойтись. У меня лично, большее доверие вызывают иммуноглобулины, т.к. помимо всего они еще и снижают риск обострения хронических инфекций (считается, что женщины с АФС являются вирусоносителями в большей степени, чем другие). У меня почему-то вызывает доверие опыт Центра Иммунологии и Репродукции (ЦИР) в г.Москве (под руководством Гузова И.И.), они специализируются на беременности при АФС и применяют иммуноглобулины [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Кроме того, у меня самой есть опыт применения дексаметазона. После прерывания 1-ой беременности у меня было выявлено небольшое повышение мужских гормонов (17-ОНП), был поставлен диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза. Для подготовки ко 2-ой Б. я принимала дексаметазон несколько месяцев в дозе 1/2 табл./сут, 17-ОН то снижался, то незначительно поднимался выше верхней границы нормы. Потом когда я забеременила, эндокринолог дозу снизила до 1/4 табл. через 2 дня, сказав что моя гиперандрогения медикаментозно контролируемая и мы добились чего хотели. Но, при этом, на фоне такой терапии у меня очень сильно упал другой мужской гормон - ДГЭАС (он стал ниже нижней границы нормы). Т.е. что я хочу сказать. Я практически сама убедилась о пользе/вреде стероидов. Польза такая: применение дексаметазона до беременности, вероятно снизило уровень АФ антител, т.к. во-первых, вторую беременность я проносила дольше на 3 недели, и во-вторых, меня не беспокоила ни разу угроза прерывания (не было тонуса и проч.). Хотя конечно в этом помог и дюфастон, который я принимала с первых дней беременности. Может быть если бы дозу дексаметазона не снизили с 5-ой недели Б., я бы ее и доносила? Теперь о вреде: На фоне этой терапии у меня снизился ДГЭАС, он стал ниже нормы. Я читала, что это очень важный гормон, и такое его снижение наблюдается только в старческом возрасте.  Ну а про вред дексаметазона для плода - в литературе это спорные мнения, но если уж на меня так повлияли небольшие дозы (1/2), то наверняка и на ребенке отражается? Тем более, для лечения АФС во время Б. предлагаются дозы куда большие чем 1/2 дексаметазона (например, минимально 5 мг метипреда, т.е. где-то 2 табл. дексаметазона). Цитата:
Например, фраксипарин, фрагмин 10 ампул стоит 1300-1500 р., клексан 1700 р. Т.е. на месяц терапиии уйдет 4000-5000 р. А обычный гепарин 10 ампул около 50 руб.Цитата:
|
|
#7
19.08.2005, 12:53
|
|||
|
|||
Можно еще вопрос по коагулограмме:
Цитата:
и хагеман-зависимый фибринолиз тоже прочерк при норме 5-15? 2) На какие показатели нужно ориентироваться при применении гепарина, т.е. как определять эффективность гепаринотерапии? 3) В инструкции к клексану я прочитала, цитирую: "Препарат характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания (тромбокиназы) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (тромбина). При применении препарата в дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не влияет на время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов". Время свертывания у меня в гемостазиограмме есть, а вот что такое время кровотечения применительно к моей гемостазиограмме, есть ли у меня этот показатель? 4) Аспирин, я так понимаю, оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов? Но у меня в гемостазиограмме показатели агрегации не определены. Важно ли мне дополнительно провести тесты на агрегацию, прежде чем принимать аспирин? Может быть она у меня в норме? и тогда во время Б. можно будет только ограничиться гепарином? 5) после 2 мес. приема аспирина у меня удлинилось время свертывания (с 8' 05" до 8' 45") и протромбиновое время (с 17' до 19' ). Т.е. эффект аспирина заключается только в этом? Но у меня и так эти показатели были в норме, даже ближе к верхней границе, а сейчас повысились,т.е. увеличилась склонность к кровотечению? 6) на АЧТВ, ЧТВ, АВР аспирин не влияет? Но во второй гемостазиограмме АЧТВ и АВР у меня пришли в норму, а ЧТВ нет. Я читала, что удлинение АЧТВ вызывается наличием ВА, я правильно понимаю? И прием аспирина тут не причем? Тогда чем привести в норму ЧТВ? и надо ли их приводить в норму во время беременности? Вот тут я совсем запуталась. 7) что за странный такой показатель "время рекальцификации", который тоже никак не хочет у меня приходить в норму? Сколько не пыталась найти по этому поводу информации в и-нете, так и не смогла. Dr. Vad, если вам не трудно ответить на все эти многочисленные вопросы для "чайника", буду очень признательна. Или может дадите ссылку, где это все доступно и понятно описано, буду тоже очень благодарна. 
|
|
|
|
#9
20.08.2005, 02:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. Золотой стандарт - АЧТВ (для обычного НФГ) 3. Время кровотечение грубый и устаревший показатель. В современной расширенной коагулограмме он не нужен 4. Дополнительно аггрегацию тц определять не нужно. Аспирин в дозе 75-85 мг/сут безопасен при беременности и рекомендуется как минимум половиной исследователе в качестве монотерапии или дополнения к НМГ 5. Такие показатели навряд ли будут связаны с приемом низких доз аспирина. Коагулограмма вообще такая вещь, что может незначительно меняться даже в течение суток. 6. Да ВА удлиняет АЧТВ. Чтобы определить связано ли это с АФА есть коррекционные пробы с плазмой и ФЛ. Врачи знают об этом. 7. Ориентируйтесь на активированное время рекальцификации АВР. Оно у Вас в норме. Не пытайтесь сами что-либо корригировать и приводить в норму. Это задача врача. В следующий раз задавайте вопросы меньшими порциями. Неудобно отвечать на такие вопросы-сочинения.
|
|
#10
20.08.2005, 02:52
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Иммуноглобулины применяются при беременности. Но плацебо-контролируемых мультицентровых рандомизир исследований по этому вопросу еще не проведено. Эффективность по предварительным данным есть, но стоимость такой терапии весьма высока.
|
|
#11
20.08.2005, 13:54
|
||||
|
||||
|
Огромное спасибо, коллега, за оперативные ответы пациенткам.
С Вашего позволения, немного дополню: недавний апдейт из США не рекомендует использование иммуноглобулина при невынашивании в качестве первой линии терапии: Fertil Steril. 2004 Sep;82 Suppl 1:S199-200. Intravenous immunoglobulin (IVIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, USA. ИМХО, данный вариант терапии в виду выс. стоимости и высокого риска поб. действия может планироваться при неуспехе ныне рекомендуемой при АФЛС: гепарин и аспирин For pregnant patients with antiphospholipid antibodies (APLAs) and a history of two or more early pregnancy losses or one or more late pregnancy losses, preeclampsia, intrauterine growth retardation, or abruption, we suggest antepartum aspirin plus minidose or moderate-dose UFH or prophylactic LMWH (Grade 2B). Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):627S-644S. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. По большому счету потенциально можно применить и обычный гепарин, но это менее безопасно ( чаще тромбоцитопения, чаще остеопороз) и сопряжено с меньшими удобствами - напр. миним. его доза 5000 МЕ 2 раза в сутки, учитывая, что отеч. гепарин трад. выпускается в виде 5 тыс. ЕД в 1 мл, то 2 иньекции по 1 мл в подкожно-жировую клетчатку живота уже к середине беременности окажутся адом, а колоть необходимо более 200 дней. Иногда рекомендуется корректированная доза гепарина по АЧТВ ( до 1,5 кратное увеличения - проблемы со слежнием если оно уже изначально увеличено) и тогда его доза (и обьем соотв.) повышается до 6-8 тыс дважды.
|
|
#12
26.08.2005, 22:48
|
|||
|
|||
|
вопрос доктору Медведеву
Простите, что Вы имели в виду, написав, что "Глюкокортикоиды на сегодня практически не используются при беременности и АФС (только в очень тяжелых случаях с соматическими осложнениями). Те микродозы, что зачастую назначают при беременности НЕ СПОСОБНЫ снизить титры антител, но приносят определенный вред матери и плоду." Что эти препараты не используются при коррекции ИМЕННО АФС при беременности? А при повышенном уровне 17-ОН?! Их назначают повсеместно! Я вела свою беременность в клинике Акушерства и гинекологии при ММА им Сеченова. У меня был повышен уровень 17-ОН. Я по НАЗНАЧЕНИЮ врача пила метипред с 5 по 36 неделю. Поскольку вопрос приема этих препаратов во время беремнности меня очень сильно волновал, я обращалась еще к 2-м врачам в не менее уважаемые центры Москвы. Все назначали метипред!
|
|
#13
19.09.2005, 15:57
|
|||
|
|||
|
ВА (АФС) при беременности
Подскажите пожалуйста, показано ли мне применение фраксипарина во время беременности (срок 2 недели) по результатам анализа на ВА:
ПИ 119,4 норма 70-130% Фибриноген 2,85 2-4 г/л АПТВ 38,6 (28-38сек) Агрегация тромбоцитов с УИА 13 (14-18сек) РФМК 7,5 (3,38-4,0мг%) ВА (АФС) коалиновое время 98,5 (78,1+-1,0сек) тВРТ 109,6 (35-45сек) ЛВ 83,3 (35-45сек) тест с тромбоцитином: коалиновое время 87,3 тВРТ 85,9 ЛВ 66,6 тест с КНП: коалиновое время 90,2 тВРТ 96,9 ЛВ 58,3 АПТВ с плазмой, содержащей ВА 1,0 NR от 0,79-1,19 NR от 1,2-1,3 - сомнит. NR больше 1,3-положит. МНО 0,91 =1,0 Сейчас пью кардиоаспирин в дозе 0,75 мг, витамины элевит
|
|
#14
19.09.2005, 20:28
|
||||
|
||||
|
1. На основании чего у Вас заподозрили АФС (тромбозы, инсульты, проблемы с беременностями, ложноположительная реакция Вассермана и т.д.)?
2. Есть ли результаты анализов на антитела к кардиолипину и другим фосфолипидам? 3. Этот анализ сделан однократно или было проведено несколько тестов?
|
|
#15
04.10.2005, 13:35
|
|||
|
|||
|
ВА (АФС) при беременности
После анэмбрионии сдавала анализы, в т.ч. и на ВА-дважды с разницей в месяц, анализ оказался сначала сомнительным, потом подтвердился. Вышеприведенный анализ уже третий. Других проблем нет, кроме сосудистых сеток на ногах. Анализ на АТ к кардиолипинам - 149 (норма от 150).
Сейчас уже 8-я неделя беременности, после двух недель применения фраксипарина 0,3 +аспирин 0,75, сдала гемостаз: АПТВ-31,6 (28-38 сек) ПТИ - 85,5 (70-130%) МНО-1,1 (2,0-3,5) Фибриноген -4,0 (2-4 г/л) РФМК-8,5 (3,38-4,0мг%, до 10мг%) Агрегация тромбоцитов УИА -13(14-18сек) Подскажите, как действовать в дальнейшем и что считается нормализацией анализа крови в моем случае? Заранее спасибо.
|
Комбинированный вид
