Острый миокардит. Требуется профессиональная помощь.

[audovichenko]

Вот и довелось нам в клинике столкнуться с настоящим фульминантным миокардитом...

Больная 24 года, до 22 августа считала себя здоровой. В анамнезе -хр. тонзиллит, в 2006 и 2007 годах переносила паратонзиллярные абсцессы; последние 2 года - без обострений.
22.08 сильно переохладилась; с 23.08 - слабость, 24.08 - лихорадка до 38,3, выраженная слабость. 25.08. осмотрена участковым терапевтом, высказано прдположение об ОРВИ. Вечером 25.08 - слабость, холодный пот; систолическое АД на уровне 50 (?) мм рт.ст. Госпитализирована в ЦРБ по месту жительства, 27.08 установлен диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной острым миокардитом. При ЭхоКГ - диффузное снижение сократимости миокарда, ФВ 28%, митральная регургитация II ст. Начата антибиотикотерапия.
28.09 переведена к нам. При поступлении: состояние тяжелое, акроцианоз. В легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах. ЧД - 28 в мин., SpO2 83-85% на воздухе, 95% - при дыхании кислородом через маску. ЧСС 120 в мин, АД 85-90/60 мм рт.ст. Отеков нет.
В анализах крови: лейк. - 21,5 тыс, гемоглобин 13,0 г%, тропонин Т - > 2 нг/мл, АЛТ - 1530 ЕД/л, АЛТ - 1614 ЕД/л, креатинин 2,0 мг%.
ЭхоКГ: аорта 3.2, ЛП 3,4 см 38 мл, ЛЖ КДР 3,9 см, МЖП=ЗСЛЖ=0,9 см. КДО 75 мл, КСО 57 мл, ФВ 25%. Митральный клапан: не изменен, регургитация II-III ст. Трикуспидальный клапан - регургитация II ст., СДЛА 35 мм рт.ст. Аортальная регургитация I ст.
Начата терапия: лазикс 40 мг/сут, авелокс 400 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут, кораксан 10 мг/сут, престариум 1,25 мг/сут.

Анализы на всевозможные возбудители будут сдаваться завтра.

По поводу этой девочки у меня вопросы ко всем, у кого есть умные мысли:
1) имеет ли смысл сдавать ту серологию, в которой определяется только Ig G? Или сэкономить деньги и брать только то, где предлагается Ig M? Качественные ДНК и РНК анализы? Что еще? Вообще, какой спектр возбудителей пытаться "объять"?
2) если все пойдет совсем плохо: есть ли в Москве возможность установки assist device? Бакулевка? Ин-т транспланталогии? Еще какие-то варианты?
3) ну и вообще - любые идеи по диагностике и лечению - очень жду.

[Dr.Cat]

А кораксан зачем?

[audovichenko]

Уредили со 120 до 90 - субъективно переносимость улучшилась.

[Dr.Cat]

А почему не бета-блокаторы?
Кстати, если все пойдет совсем плохо можно поставить IABP.

[audovichenko]

Побоялись блоки давать, и так ФВ 25% (причем - это настоящая ОСН). Пока она выглядит постабильнее - размочилась, сатурация подросла, ЧСС снизилась до 75-77. Если будет все нормально, вместо кораксана попробуем крошки метопролола.

Насчет контрапупа - все-таки на миокардит больше рекомендованы именно ассисты.

[Dr.Cat]

А кораксан не побоялись давать на такую фракцию? Я бы поставил инфузию эсмолола и титровал ее до нужного эффекта.

Из РЛС

Противопоказания
кардиогенный шок;
острый инфаркт миокарда;
выраженная артериальная гипотензия (сАД — ниже 90 мм рт.ст. и дАД — ниже 50 мм рт.ст.);
хроническая сердечная недостаточность III–IV стадии по классификации NYHA (из-за отсутствия достаточного количества клинических данных);

А насчет контрапупа - ассистов в Вашем учреждении нет и далеко не факт, что такую пациентку возьмут туда где они есть.

[LupusDoc]

Сообщение от audovichenko

1) имеет ли смысл сдавать ту серологию, в которой определяется только Ig G? Или сэкономить деньги и брать только то, где предлагается Ig M? Качественные ДНК и РНК анализы? Что еще? Вообще, какой спектр возбудителей пытаться "объять"?

Поскольку объять необъятное невозможно, а существенного клинического значения выявление природы возбудителя (который скорее всего вирус) не даст - по крайней мере на лечение никак не повлияет - то мне представляется, что разумно ограничиться только "стандартными" обследованиями - гепатиты, ВИЧ + может быть, группы Herpesviridae + повторные посевы крови на стерильность, возможно с посевами на атипичных патогенов (анаэробы, грибы) - чтобы быть точно уверенным, что "потенциально убиваемых" микробов не пропустили. Вирусы лечить все равно нечем.
Серологию все равно IgG + IgM и повтор через 4 недели.

[dmblok]

To audovichenko. Больная из Дедовска?

[rsp]

по поводу ассистов - Impella в свое время создавалась чуть ли не под миокардиты в качестве саппорта или бриджа в острый период [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но боюсь , что в настоящее время это устройство не завезено, хотя регистрация должна быть.

[audovichenko]

to dmblock
Да, это именно она. Они уже обозначили путь перевода

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

to dmblock
Да, это именно она. Они уже обозначили путь перевода

Я видел эту больную, за 12 часов до перевода к Вам.
У меня, на тот момент, не сложилось впечатления, что больная нуждалась во вспомогательном кровообращении, а сейчас, если динамика положительная, тем более. К этому вопросу, мне кажется, следует вернуться в случае повторной декомпенсации.
Применение кораксана, выглядит разумной альтернативой бета-блокаторам, хотя я, возможно, предпочел бы эсмолол, учитывая, что последний отек легких был за сутки до перевода.
В целом, мое впечатление, что больная курабельная и, Вам удастся вывести ее из острого состояния не прибегая к эстраординарным мерам.
Будущий прогноз, конечно, не очень.

[audovichenko]

Я очень надеюсь, что она "выползет" без экстраординарных мер. Спрашиваю потому, что, к сожалению, если процесс начинает развиваться очень быстро, времени на долгие выяснения возможных путей перевода может быть очень мало.

[LupusDoc]

Сообщение от dmblok

Будущий прогноз, конечно, не очень.

А можно узнать, почему будущий прогноз "не очень"?

[audovichenko]

Я думаю, в плане развития ДКМП... Сложно себе представить, что столь массивный некроз миокарда не оставит после себя следов.

[Gilarov]

Ну, ФВ 43 живем!!!!