#1
|
|||
|
|||
Âûñîêèé ÀÊÒÃ ïðè íîðìàëüíîì êîðòèçîëå
Äîáðûé âå÷åð óâàæàåìûå âðà÷è.
Ìóæ÷èíà, 32 ãîäà, âåñ 69, ðîñò 190 Óæå áîëåå 5 ëåò èìåþòñÿ ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì- ïîñòîÿííàÿ óñòàëîñòü, íå íàáèðàåòñÿ âåñ (äî íà÷àëà ïëîõîãî ñàìî÷óâñòâèÿ âåñèë íå ìåíåå 82êã), ïðîáëåìû ñ æêò (ïîñòîÿííûé ìåòåîðèçì, çàïîðû, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüè, ïîñòîÿííûé äèñêîìôîðò â æèâîòå), âîîáùå ÷óâñòâóþ ñåáÿ î÷åíü ïëîõî âñå ýòî âðåìÿ. Íà ïðîòÿæåíèè âñåé áîëåçíè ëå÷èëñÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãîâ òàê êàê äóìàë, ÷òî âñå ïðîáëåìû èç-çà æêò, íî íèêàêîå ëå÷åíèå íå ïîìîãàëî. Íåäàâíî ñíîâà äåëàë êîëîíîñêîïèþ (áåç ïàòîëîãèé) è ôãäñ - î÷àãîâàÿ ýðèòåìàòîçíàÿ ãàñòðîïàòèÿ. Íà óçè ïå÷åíè åñòü ãåìàíãèîìà îêîëî 1.5ñì (ïðèñóòñòâóåò äàâíî, åùå äî íà÷àëà ïðîáëåì) è ïåðåãèá æåë÷íîãî. Òàê êàê íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè ïîâûøåíû ýîçèíîôèëû (îò 5.9 äî 9.8%, íî ïîâûøåíû â êàæäîì àíàëèçå êðîâè) ñäàâàë êàë íà ïàðàçèòîâ íåîäíîêðàòíî â òîì ÷èñëå è parasep - îòðèöàòåëüíî, êðîâü íà àíòèòåëà ê îïèñòîðõàì, àñêàðèäàì, ýõèíîêîêàì, òðèõèíåëàì, òîêñîêàðàì òàêæå îòðèöàòåëüíî. Íà àëëåðãèþ Ige total- 43 (äî 100). Íåäàâíî ðåøèë ïðîâåðèòü ãîðìîíû ùèòîâèäêè, à òàêæå êîðòèçîë â ñëþíå è àêòã (ïðîâåðèòü íà íàäïî÷å÷íèêîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü): Òòã - 3.0 ìêÌÎ/ìë (0.27-4.2) Ò4 ñâîáîäíûé 1.3 íã/äë (0.93-1.7) Êîðòèçîë â ñëþíå (ñäàâàë îêîëî 12 íî÷è) - 0.05 ìêã/äë (<0.274 äëÿ íî÷íîãî âðåìåíè 23.30-00.30) ÀÊÒà - 411 ïã/ìë (<46) ñäàâàë óòðîì òîãî æå äíÿ Óäèâèâøèñü òàêîìó ïîâûøåíèþ àêòã ïåðåñäàë â äðóãîì ìåñòå âìåñòå ñ êîðòèçîëîì êðîâè ÷åðåç äâå íåäåëè (ñäàâàë óòðîì îêîëî 9 ÷àñîâ): Àêòã - 540 ïã/ìë (<46) Êîðòèçîë 9.5 ìêã/äë (5-25 äëÿ óòðåííåãî âðåìåíè) Íàñêîëüêî ÿ ïîíèìàþ, ïðè ïðîáëåìàõ ñ íàäïî÷å÷íèêàìè ñîîòíîøåíèå êîðòèçîë-àêòã âîçðàñòàåò ïðè áîëåçíè Êóøèíãà, è Àêòã ïîâûøàåòñÿ ïðè íèçêîì êîðòèçîëå ïðè áîëåçíè Àääèñîíà, ïðè àäåíîìå ãèïîôèçà òîæå êîðòèçîë èëè ñèëüíî ïîâûøåí èëè ïîíèæåí (ýòî åñëè ÿ ïðàâèëüíî ïîíèìàþ), à â ìîåì ñëó÷àå êàêàÿ òî åðóíäà ïîëó÷àåòñÿ. Ïîäñêàæèòå, ïîæàëóéñòà, íå ìîæåò ëè òàê ïðîÿâëÿòüñÿ êàêàÿ íèáóäü íåéðîýíäîêðèííàÿ îïóõîëü? È êàêèå åùå ìîãóò áûòü ïðè÷èíû òàêîãî îòêëîíåíèÿ â àêòã. Íà î÷íûé ïðèåì ê ýíäîêðèíîëîãó ïîïàäó íå ñêîðî ò.ê. î÷åðåäü, è õîòåëîñü áû çàðàíåå çíàòü âîçìîæíûå ïðè÷èíû, ìîæåò åùå êàêèå íèáóäü àíàëèçû ñäàòü äëÿ óòî÷íåíèÿ? Çàðàíåå ñïàñèáî. |
#2
|
||||
|
||||
Çà÷åì áûëî ñìîòðåòü ÀÊÒÃ?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#3
|
|||
|
|||
Ýòî áûëà ìîÿ èíèöèàòèâà, äóìàë ìîæåò íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü åñòü, ó÷èòûâàÿ õóäîáó ñëàáîñòü è äðóãèå ñèìïòîìû.
Ïîäñêàæèòå ñòîèò ëè îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñòîëü ïîâûøåííûå ïîêàçàòåëè èëè ýòî íè÷åãî íå çíà÷èò? |
#4
|
|||
|
|||
Î÷åíü ïîâûøåííûé ÀÊÒà ïðè íåäîñòàòî÷íî ïîâûøåííîì êîðòèçîëå ìîæåò áûòü èëè îøèáêîé èçìåðåíèÿ ÀÊÒà ( ÷òî êàê-òî íå ñêëàäûâàåòñÿ ïîâûøåííûì ÀÊÒà â äâóõ àíàëèçàõ), èëè ñ íåïîëíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ýòî àíàëîãè÷íî ò.í. "ñóáêëèíè÷åñêîìó ãèïîòèðåîçó": ãèïîôèç ðàáîòàåò ñóïåðìàêñèìàëüíî äëÿ ïîäíÿòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ãîðìîíà ( Ò4 äëÿ ïîðàæ¸ííîé ùèòîâèäíîé æåëåçû, èëè êîðòèçîëà äëÿ ïåðâè÷íîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè). Äëÿ ìàêñèìàëüíîé ñòèìóëÿöèè êîðòèçîëà ( 18-20 è âûøå ìêã/äë) íàäî âñåãî-íàâñåãî 50-75 ïã/ìë ÀÊÒÃ. À òóò ÀÊÒà êîëîññàëåí, à êîðòèçîëà âñåãî 9.5 ìêã/äë.
Òóò ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ñäåëàòü òåñò ÀÊÒà ñòèìóëÿöèè íàäïî÷å÷íèêîâ: â ëþáîå âðåìÿ äíÿ â/âåííî ââåñòè 250 ìêã ÀÊÒà è èçìåðèòü êîðòèçîë ïðÿìî ïåðåä óêîëîì, è 30,60.90 ìèíóò ïîñëå. Ýòî êðàéíå âàæíî, òàê êàê ïåðâè÷íàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü î÷åíü îïàñíàÿ áîëåçíü, è ïðè êàêîé-ëèáî îñòðîé áîëåçíè ( ïíåâìîíèÿ, èíôàðêò, àïïåíäèöèò, òðàâìà è ò.ä.) ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòåëüíîìó èñõîäó. Íî íè ñèíäðîì Êóøèíãà, íè êàêàÿ-ëèáî îïóõîëü òóò â ðàñ÷¸ò íå ïðèíèìàþòñÿ, èõ òî÷íî íåò.
__________________
Dr.B |
#5
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî. Áóäó óçíàâàòü ãäå ýòî ìîæíî ñäåëàòü
|
#6
|
|||
|
|||
Äîáðûé âå÷åð. Ê ñîæàëåíèþ íå ïîëó÷àåòñÿ ñäàòü íèãäå òåñò ñ àêòã, òàêîé óñëóãè íåò â ëàáîðàòîðèÿõ, â áîëüíèöå ìíå îòêàçàëè, ÿ òàê ïîíÿë ÷òî â íàøåé ñòðàíå íåò ýòîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî àêòã, äà è íåïîíÿòíî ãäå ýòî äåëàòü. Ñêàçàëè ñäàòü ñóòî÷íûé êîðòèçîë â ìî÷å è àêòã êðîâè ïîâòîðèòü, à òàêæå êàëèé è íàòðèé. Ñäàâàë âîîáùå â äðóãîé ñåòè ëàáîðàòîðèé ÷òîáû èñêëþ÷èòü îøèáêó:
Êàëèé 4.02 ììîëü/ë (3.5-5.5) Íàòðèé 138 ììîëü/ë (132-146) Àêòã 510 ïã/ìë (7-69) Êîðòèçîë ñóòî÷íûé â ìî÷å (îáúåì 2.6ë) 200.2 ìêã/24÷ (58-403) Òàêæå ïî ñâîåé èíèöèàòèâå ñäåëàë êò áðþøíîé ïîëîñòè ñ êîíòðàñòîì - íèêàêèõ ïðîáëåì íå íàøëè, â òîì ÷èñëå è ñ íàäïî÷å÷íèêàìè Âðà÷ íàçíà÷èë ïîïðîáîâàòü ãèðîêîðòèçîí 20 ìã/ñóò â 3 ïðèåìà. Ïüþ óæå 15 äíåé íî íèêàêèõ èçìåíåíèé ïî ñàìî÷óâñòâèþ íå çàìåòèë, íó ìîæåò ÷óòü ëó÷øå îáùåå ñîñòîÿíèå íî ýòî íå òî÷íî. Êàê è ðàíüøå ïîìèìî îáùåé ñîíëèâîñòè îñîáåííî áåñèò ïîñòîÿííîå âçäóòèå æèâîòà, ïåðèîäè÷åñêèå çàïîðû è îáùèé äèñêîìôîðò â æèâîòå, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, êàêèå-òî ïåðèîäè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ - çóä íîñà ÷èõàíèå, çóä êîæè (ïüþ ëîðàòàäèí 1òàáëåòêó â 3-4 äíÿ, âðîäå ïðîõîäèò), êàê ñëåäñòâèå âñåãî ýòîãî î÷åíü ïëîõîé ýìîöèîíàëüíûé ôîí. Êàêèå ãîðìîíû ìîãóò âûçûâàòü òàêèå ïðîáëåìû ñ æêò? ×èòàë ÷òî âðîäå ïðîãåñòåðîí ìîæåò âûçûâàòü óõóäøåíèå ïåðèñòàëüòèêè, èëè òàê âëèÿåò ýòîò àêòã? Ìîæåò ïîïðîáîâàòü äåêñàìåòàçîí âìåñòî ãèäðîêîðòèçîíà, ÷òîáû ñíèçèòü àêòã, âäðóã îí óëó÷øèò ìîå ñîñòîÿíèå. Ïîäñêàæèòå, ïîæàëóéñòà, êàê äàëüøå äåéñòâîâàòü. |
#7
|
|||
|
|||
È åùå, ïîäñêàæèòå ïîæàëóéñòà, ìîãóò ëè èç çà ãîðìîíîâ îáðàçîâûâàòüñÿ ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè?  ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ïîÿâèëñÿ íà ãðóäè ÿðêî âûðàæåííûé êàïèëëÿðíûé ðèñóíîê ôèîëåòîâîãî öâåòà, íî ïî-ìîåìó çà ïîñëåäíèå ïàðó ëåò çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëñÿ.
|
|
#8
|
||||
|
||||
Âðÿä ëè æàëîáû îòðàæàþò ñòåðòóþ íàäïî÷å÷íèêîâóþ íåäîñòàòàòî÷íîñòü, âîïðîñ î « çâåçäî÷êàõ» áîëåå ÷åì â îáùåé ôîðìå ñôîðìóëèðîâàí. Ñìûñëà â ÊÒ íå áûëî.
Íàïîìíèòå, Âû æåíàòû? Åñòü äåòè? Èäåÿ ñ äåêñàìåòàçîíîì â ïðèíöèïå ìîæåò ñðàáîòàòü êàê ïðîáà.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#9
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî, ÷òî îòêëèêíóëèñü. ß íå æåíàò, äåòåé íåò. À êàê òåïåðü áûòü ñ ãèäðîêîðòèçîíîì, åãî íóæíî ñðàçó îòìåíèòü èëè ìîæíî ïðîñòî äîáàâèòü äåêñàìåòàçîí? È â êàêîé äîçèðîâêå
|
#10
|
||||
|
||||
Èòàê, ñëó÷àéíî íàéäåííàÿ âûñîêàÿ ( ñòîéêî) öèôðà ÀÊÒà â îòñóòñòâèå äðóãèõ ÿâíûõ ñèìïòîìîâ ãèïîêîðòèöèçìà( ïèãìåíòàöèè â ïåðâóþ î÷åðåäü) è ïðè íåñïåöèôè÷åñêèõ àáäîìèíèìàëüíûõ ñèìïòîìàõ ( íå âïîëíå ÿñíî, ÷åãî ìû åù¸ íå çíàåì , íïðì, èç ñåìåéíîãî àíàìíåçà) äà¸ò îñíîâàíèåì ïðåäïîëàãàòü ñòåðòóþ íàäïî÷å÷íèêîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü íåóñòàíîâëåííîãî ãåíåçà, ïðè ýòîì îäíîé èç ãèïîòåòè÷åñêèõ ïðè÷èí ìîæåò áûòü ñèíäðîì ðåçèñòåíòíîñòè ê ÀÊÒà ( íïðì, ìóòàöèÿ â ãåíå, êîäèðóþùåì ðåöåïòîðû ê ÀÊÒÃ), çàìå÷ó â ñêîáêàõ, ÷àùå ñåìåéíàÿ ïðîáëåìà.
Ðèñêè íåäèàãíîñòèðîâàííîé ÍÍ îïèñàë äîêòîð Á., òàê ÷òî çäåñü âñå ïîíÿòíî, à âîò ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ìåíåå î÷åâèäíî, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîòîìó, ÷òî â äàííîé ñèòóàöèè íóæíû íåòðèâèàëüíûå ðåøåíèÿ. Èòàê, òåîðåòè÷åñêè ( äîïîëíèòåëüíî îáñóäèâ ñåìåéíûé ñòàòóñ è áîëåçíè ðîäíûõ) îáñóæäàòü äîîáñëåäîâàíèå ( äëÿ ïðèëè÷èÿ ðåíèí è àëüäîñòåðîí), íó à çàòåì ïîëíîýêçîìíûé ñèêâåíñ. Òóò ìîæíî ïðîñëàâèòüñÿ, îïèñàâ ðåäêèé ñèíäðîì è äîêàçàâ åãî íàëè÷èå ( ôèíàíñèðîâàíèå èññëåäîâàíèÿ?) , ÷òî íå èçìåíèò ïðåäëîæåíèÿ ïî ëå÷åíèþ. Ïî ìíå òàê ýòîé âîçìîæíîñòüþ íå ñòîèò ïðåíåáðåãàòü, íî è âûïîëíèòü ñëîæíî. Íó è êîìáèíàöèÿ ãèäðîêîðòèçîí / äåêñàìåòàçîí ïî ìíå òàê áûëà áû óìåñòíà, íïðì, 5 ìã ãèäðîêîðòèçîíÀ ( óòðî) è 0,5 äåêñàìåòàçîíà ( íà íî÷ü)
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
|||
|
|||
Ïðè ” íàëè÷èè îòñóòñòâèÿ”( öèòèðóþ Èëüôà è Ïåòðîâà) ñèíòåòè÷åñêîãî ÀÊÒà äëÿ ïðîâåäåíèÿ òåñòà íà ïåðâè÷íóþ ÍÍ ëþáîé ýòèîëîãèè ïîñòàâèòü åå äèàãíîç ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî. Ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê êîñâåííûì êðèòåðèÿì.
ß áû íå äàâàë ñìåñü ãèäðîêîðòèçîíà ñ äåêñàìåòàçîíîì, à ïðîñòî äàë äåêñàìåòàçîí 0.5 mg óòðîì è 0.5 mg ãäå-òî â 3-4 ÷àñà äíÿ íà íåñêîëüêî äíåé, è ïîñìîòðåë áû èñ÷åçàþò ëè æàëîáû. Åñëè íåò, òî äèàãíîç ïåðâè÷íîé ÍÍ ëþáîé ýòèîëîãèè òðóäíî ïîääåðæàòü è íàäî èñêàòü êàêóþ-òî ïðîáëåìó ñ àíàëèçîì ÀÊÒÃ. Íó, à ðåíèí ñ àëüäîñòåðîíîì ïðîâåðèòü äî ýòîãî. Êòî-òî èç êîíñóëüòàíòîâ çäåñü ñëûøàë î ìàêðîÀÊÒÃ? ß íåò. Íî big ACTH ñóùåñòâóåò è êòî çíàåò êàê îí èçìåðÿåòñÿ. A âîò ïåðâè÷íàÿ ÍÍ èç-çà áèîèíàêòèâíîãî ÀÊÒà îïèñàíà ( DOI: 10.1210/jc.2012-3199), õîòÿ â äàííîì ñëó÷àå íåâåðîÿòíà: îíà äîëæíà áûòü âðîæäåííîé, à òóò íîðìàëüíàÿ æèçíü äî ~27 ëåò. Çàòî åñòü äîâîëüíî ìíîãî ñëó÷àåâ ëîæíî-ïîâûøåííîãî ÀÊÒà ( ê ïðèìåðó [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) , è íóæíî ñìåíèòü íàáîð( [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] )èëè ïåðåìåðèòü ÀÊÒà ïîñëå ïîëèýòèëåíãëèêîëÿ è ñïåöèàëüíîãî ðåàãåíòà äëÿ óñòðàíåíèÿ ãåòåðîôèëüíûõ àíòèòåë.
__________________
Dr.B |
#12
|
||||
|
||||
Òî åñòü â ëþáîì ñëó÷àå âïîëíå âðà÷è ïî ì\æ ìîãóò îáðàòèòüñÿ â ÝÍÖ êàê ïî òåëåìåäèöèíå, îáñóäèâ íàøè ðåêîìåíäàöèè, òàê è íàïðàâèâ ïàöèåíòà ê íàì. Ñîãëàñíà, ÷òî ìîÿ èäåÿ ñ êîìáèíàöèåé F\dex íå àõòè...
È ïðîñòî äåêñàìåòàçîí âïîëíå ïðèåìëåì. È î êîðîòêîì ÀÊÒà - äëèííûé ó íàñ âîäèòñÿ, è ìîäèôèêàöèÿ òåñòà ( ïðàâäà , íå àõòè íà êàêîì êîëè÷åñòâå äîêàçàííîãî) â ïðèíöèïå îïèñàíà
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#13
|
|||
|
|||
Ó-ó-ó-ïñ… íàæàë êíîïêó ñëèøêîì ðàíî:-( Äîëãîäåéñòâóþùèé ÀÊÒÃ õîðîøàÿ èäåÿ.
__________________
Dr.B |
#14
|
|||
|
|||
À êàê òåïåðü ïðàâèëüíî îòìåíèòü ãèäðîêîðòèçîí ïåðåä òåì êàê ïîïðîáîâàòü äåêñàìåòàçîí? Åãî ìîæíî ñðàçó óáðàòü è íà ñëåäóþùèé äåíü íà÷àòü äåêñàìåòàçîí, èëè íóæíî ïëàâíî óìåíüøàòü äîçèðîâêó, âûæäàòü íåñêîëüêî äíåé è çàòåì äåêñ.? Êàê áóäåò ïðàâèëüíî? È ðåíèí è àëüäîñòåðîí ñðàçó ìîæíî ñäàâàòü, òî ÷òî ÿ åùå ïüþ ãèäðîêîðòèçîí íå ïîâëèÿåò íà ðåçóëüòàò?
Íà ñ÷åò ïèãìåíòàöèè ñëîæíî ñêàçàòü, ÿ ñ äåòñòâà ñìóãëûé, íî âðà÷è ïðè îñìîòðå îáðàòèëè âíèìàíèå íà îêðàñêó ëèíèé íà ëàäîíÿõ è ïàëüöàõ, ãîâîðÿò ÷òî ýòî ÿâíûé ïðèçíàê. Ðàíüøå âðîäå è ïðàâäà òàêîãî íå áûëî. |
#15
|
|||
|
|||
Íå çíàþ âèäíî ëè íà ôîòî, íî ïðè äíåâíîì ñâåòå ëèíèè ÿâíî òåìíåå ÷åì êîæà
|