устойчивость к терапии варфарином

[nick_og]

Дорогие коллеги,
Помогите советом. Пациентка после ТЭЛА велась на низкомолекулярном гепарине, затем ее перевели на варфарин. На сегодняшний день дозировка 7,5 мг, однако МНО 1,3 (прошло 2,5 недели после начала приема варфарина). Что делать дальше увеличивать дозу или переходить на другой НАК или возвращаться к НМГ?
С уважением,
Д-р Оганесян

[audovichenko]

1) До тех пор, пока не будет получено целевых доз МНО - не отменять НМГ.
2) Продолжать увеличивать дозу варфарина.
Насчет перехода на другой НАК - эту идею я тоже иногда использую. Весь вопрос в том, что у вас доступно из НАК. Если альтернатива - только фенилин, то, ИМХО, лучше просто увеличивать дозу варфарина.
Кстати, сколько времени она получает именно 7,5 мг?

Еще один важный момент: какова причина ТЭЛА? Потому что если это что-то, так сказать, местно спровоцированное (перелом, операция) - то рекомендованная продолжительность лечения - 6 месяцев. В общем-то, можно и на НМГ прожить...
А вот если спонтанный тромбоз, то, конечно, для пожизненной терапии НАК поудобнее будут, да и подешевле...

[nick_og]

Спасибо за ответ
К сожалению НМГ уже отменен (враги) доза варфарина 7,5 мг продолжается 1,5 недели. Если увеличивать дозу то до какого уровня (в случае если МНО не будет значимо реагировать)? Какая альтернатива варфаврину наиболее адекватна?
С уважением Д-р Оганесян

[audovichenko]

Сообщение от nick_og

Спасибо за ответ
К сожалению НМГ уже отменен (враги) доза варфарина 7,5 мг продолжается 1,5 недели.

Я бы все-таки опять назначила НМГ до достижения целевого МНО.
Насчет дозы - это дело очень индивидуальное. Иногда бывает, добавляешь 6ую таблетку - и получаешь резкое повышение МНО на 3 день, потом приходится дозу мучительно титровать...
У меня был пациент на 7 таблетках (это максимум). Четких рекомендаций по этому поводу, по-моему, нет - только МНО.
Насчет замены препарата - немецкий кумадин подошел бы. У нас в России альтернатива только синкумар - по некоторым не ЕВМ впечатлениям может быть лучше варфарина.

[Annabella]

Моя доза - вес около 80 кг, три эпизода ТЭЛА (одна субмассивная, два - мелкие ветви, тромбофилия) варьирует от 5 таблеток до 7 таблеток в сутки. Ничего не поделать - это было сначала так всегда.
МНО на этих дозах - 2.3-3.86 максимально. Существенных кровотечений не было, кроме одного эпизода носового кровотечения, которое пришлось останавливать в больнице.

[Anton Verbine]

Совершенно согласен с Аней.
Пока будет подбираться доза- спокойнее продолжать низкомолекулярный гепарин.
Сушествует множество протоколов начала варфарина, и подбора дозы. Но в целом, у людей около 50 лет средняя-ориентировочная недельная доза варфарина около 40 мг, а с возрастом она становится меньше. Посмотрите, кстати, статью

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


там есть ссылки на "протоколы" начала варфарина.
... я обычно начинал с 5 мг, но некоторые старые врачи любили 10 мг сразу, как в "английских" протоколах. Eсли доза "правильная", то МНР через пару дней вырастет на 0,2-0,3, а при продолжении ежедневного приёма терапевтический уровень МНР достигается на 4-5 день. Кому-то, естественно, нужно - меньше, кому-то больше. Посоветуйте воздержаться от экспериментов с едой в это время, чтобы всё "как обычно"

[Annabella]

Да-да, не наедаться капусты, пить 2 чашки кофе в день, и не пить зеленый чай. Впрочем, если человек ест много капусты и пьет зеленый чай по жизни - то главное - не делать резких скачков в питании. Самое ужасное это шпинат - две горсти шпината резаного свежего могут сделать МНО как без варфарина вообще.

[nick_og]

Спасибо дороргие коллеги за ценные советы.
С вашего позволения подведу некоторый итог:
1. Возвращаемся к лечебным дозам НМГ
2. На фоне НМГ продолжаем увеличивать дозу варфарина до МНО 2-3 или до 17,5 мг варфарина.
3. Если максимальная доза варфарина не будет играть, то переходим на синкумар
4. Проводим исследования с цельтю подтверждения или исключения тромбофилий
Поправте меня если я что-то упустил
С уважением Д-р Оганесян
PS ТЭЛА произошла на фоне беременности

[audovichenko]

Хм... на фоне беременности...
Коллеги, я не уверена, а это не считается как "спровоцированная"? Нужна ли пожизненная терапия в этом случае?
Сейчас полезу гайды смотреть...

[audovichenko]

Так вот, читаем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

The treatment of PE in pregnancy rests mainly on
heparin, either UFH or LWMH, because neither cross
the placenta and they are not found in breast milk in any
significant amount[364]. UFH is still the standard for lack
of data on the use of LMWH for treating VTE in
pregnancy. After an initial course of i.v. treatment of
5–10 days, at the dose necessary to prolong the aPTT to
1·5–2·5 times the control value, UFH may be given
subcutaneously twice a day, with the same target aPTT.
Blood should be sampled 6 h after the subcutaneous
injection. The heparin treatment should be given
throughout the entire pregnancy. After delivery, anticoagulation
by warfarin may replace heparin treatment.
Anticoagulant treatment should be administered until 6
weeks post-partum, or up to 3 months after acute PE if
that exceeds the 6-week period. This can be administered
by oral anticoagulants even in breast feeding mothers.
The advantages of LMWH in the treatment of VTE
during pregnancy are obvious: no monitoring required,
and reduced risk of osteoporosis and heparin-induced
thrombocytopenia[365]. However, published experience is
still limited[328,366]. The dose of LMWH should be either
200 IU . kg-1 once a day or 100 IU . kg-1 twice a day.

Так что, получается, лечить даму нужно всего-то три месяца. Я бы, пожалуй, не стала бы в этой ситуации морочиться с варфарином, а оставила бы НМГ, тем более что они не проникают в грудное молоко.

[nick_og]

Подождем результатов тестирования на предмет тромбофилии, а там решим продолжительность АК терапии. Наверно таким образом

[Gilarov]

Можно свои 3 копейки. На основании чего поставлен диагноз ТЭЛА?

[thorn]

Сообщение от nick_og

Подождем результатов тестирования на предмет тромбофилии, а там решим продолжительность АК терапии. Наверно таким образом

IMHO, необходимость тестирование на тромбофилии не очевидна... Есть какие-то особые подозрения на этот счет? Тем более, она принимает варфарин, а на этом фоне затруднительно оценить витамин-К зависимые протеин С и S. Нужно ждать 2 - 3 недели без варфарина.
ТЭЛА в послеродовом периоде - продолжительность терапии 3 месяца. Наверное будет достаточно просто возобновить НМГ и продолжать на этом фоне подбирать варфарин.

[nick_og]

Сообщение от Gilarov

Можно свои 3 копейки. На основании чего поставлен диагноз ТЭЛА?

ТЭЛА произошла в раннем послеродовом периоде. Диагноз выставлен на основании данных спиральной КТ.

[Gilarov]

Усе серьезно. Тогда варфарин на 3 месяца... На тромбофилии рутинно тестировать смысла я не вижу (правда всех обстоятельств не знаю). Если были эпизоды тромбозов ранее, привычное невынашивание - тогда есть.