Метастазы в печени и легких. Прошу консультации.

[GaliaVB]

Здравствуйте!
Болен папа.
Уважаемые доктора, пожалуйста, дайте свои рекомендации в сложившейся ситуации, не знаем, что нам делать дальше.

1. Точная информация по диагнозу.

20.04.2006 – операция левосторонняя гемиколэктомия.
Клинический диагноз: Рак нисходящей ободочной кишки 2 стадия T4N0M0/
Гистология: умереннодифференцированная аденоарцинома, прорастает все слои стенки и врастает в клетчатку, в л/у мтс нет.
Рекомендовано: наблюдение онкологом.
10.04.2007 – заключение КТ: метастатический опухолевый процесс печени (множественные узловые образования в правой и левой долях органа размером 5Х7 см, плотность патологически измененной ткани 38-43 ед.Н).
12.04.2007 – курс химиотерапии по схеме «Xelox».
Улучшения не последовало.
28.01.2008 – заключение рентгенографии: метастатическое поражение обоих легких.
29.01.2008 – заключение УИ: очаговые образования печени (mts) на фоне диффузных изменений. Диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Уз признаки хр.холецестита. Полип? Желчного пузыря. Косвенные признаки дискинезии ЖВП. Деформация желчного пузыря. Л/у? добавочная долька? Селезенки. Мелкие конкременты левой почки.
03.03.2008 – заключение цифровой R-графии: картина солитарного м.
14.04.2008 – 2-ой курс химиотерапии (Кампто+5Fu?+Лейководин?)
Ухудшение: метастазы и в печени и в легких.
27.10.2008 – 3-я линия химиотерапии: томудекс 4 мг в/в кап.
Ухудшение: увеличение метастаз, температура 37,5 – 38,5 ежедневно (с 13 до 23 часов) на протяжении 3 месяцев; кашель.
03.02.2009- курс химиотерапии: Оксалинлатин? 150 мг+кселода по 2 г в сутки.
Прием Кселоды продолжить амбулаторно, дексаметазон 30? мг? в/м е/д.

2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

28.01.2009 - Биохимический анализ крови
Наименование анализа Норма Результат
Вид сыворотки Прозрачная Прозрачная
Билирубин 5,1 до 20 мкмоль/л 17,3
Реакция прямая 0,86-4,3 мкмоль/л 6
Реакция непрямая , 7-17,1 мкмоль/л 11,3
Белок 65-85 г/л 74,0
С-реактивный белок До 5 мг/л 135,5
Креатиниин Муж. 80-115 ммоль/л 95
Трансаминаза: АСТ 10– 35 50
АЛТ 11 – 45 ед/л 53
Щелочная фосфатаза До 120 ед/л 456
ГТ До 55 ед/л 463

30.01.2009 - КТ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БЕЗ И С
КОНТРАСТИРОВАНИЕМ (МСКТ-256, оптирей, 100 мл, 4 мл/с, зад. 30-80 с+от.).
Плотность правого легкого на глубоком вдохе: верхней доли -838 ед., средней доли - 890 ед., нижней доли -869 ед., левого: верхней доли - 855 ед., ее язычковых сегментов -854 ед., нижней доли -867 ед. В левом легком определяются 7 очаговых образований, размерами от 10 до 46 мм, в правом 9 образований размерами от 4 до 20 мм, Образования мягкотканой плотности, крупные - с бугристыми контурами, слабо накапливающие контрастное вещество. Жидкости в плевральных полостях нет. Бронхи проходимы, не сужены. Лимфоузлы: претрахеальный 5 мм, ретрокавальный 8 мм, левый трахео-бронхиальный 6 мм, бифуркационный 8 мм. Восходящий отдел аорты диаметром 3,5 см, дуга 3,2 см, нисходящий отдел 2,4 см, ствол легочной артерии 2,2 см. В стенке дуги аорты единичные кальцинаты.
Жидкость в брюшной полости отсутствует. Печень увеличена (в сечении 22,5x11,5 см. вертикальный размер 17,0 см). Плотность паренхимы 46 ед. В II - III сегментах определяется конгломерат очаговых образований размерами 6,7x5,0x7,5 см, с бугристыми контурами, мягкотканой плотности, слабо накапливающий контрастное вещество (по фазам: 30-41-44-45 ед.). Вокруг определяется гиперконтрастный ободок. В VI -VII - VIII сегментах определяется второй крупный конгломерат очаговых образований общими размерами 11,0x8,7x13,0 см, мягкотканой плотности. В V сегменте два образования диаметром 1,2 и 1,3 см, в VIII сегменте 7 образований диаметром 1,0- 1,3 см. Характер образований и накопления контрастного вещества однотипный. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь диаметром 1,3 см. Стенки не утолщены. Конкременты не определяются.
Селезенка не увеличена (10,5x5,8x7,1 см). Плотность паренхимы 36 ед. Структура не изменена. Поджелудочная железа размерами: хвост 1,9 см, тело 1,5 см, головка 2,8 см. Плотность паренхимы 48 ед. Структура не изменена. ГПП не расширен. Контуры железы ровные, четкие. Парапанкреатическая клетчатка сохранена.
Правая почка размерами 7,0х6,7х9,0*см. Плотность и структура без особенностей. Чашечно-лоханочная система почки не расширена. Выделительная функция сохранена.
Левая почка уменьшена в размерах (3,5x2,7 х5,6 см). Контуры с бороздами. В чашечках мелкие конкременты. Лоханка в выделительную фазу контрастируется.
Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Аорта обычного диаметра, но резко изогнута в инфраренальном отделе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Множественные метастазы в легкое. Множественные метастазы в обе доли печени. Выраженная гипоплазия левой почки. Конкременты в левой почке. Изгиб инфраренального отдела аорты. При сравнении с предыдущими исследованиями -выраженная отрицательная динамика.

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.

70 лет; 50 кг; сознание нормальное; ходит по квартире, гуляет по улице; очень сухая кожа, почка сморщенная, близорукость; аллергических реакций не было; сегодня (17.02.2009) давление 97/71, пульс 109

4. Где болит, куда отдает? Характер боли.

14.02.2009 - появилась боль: живот, низ живота.
Врач Скорой помощи: осмотр, давление 170/100, укол баралгетаса и итог: состояние характерное для основного заболевания.
Укол снял боль полностью.
16.02.2009 – съездили на приём к химиотерапевту в Балашиху, в результате: отменен приём кселоды и больше никаких других рекомендаций, в больницу не положили, отправили домой.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.

С 14.02.2009 г. запор, отрыжка, отвратительный запах изо рта, рвота – сначала с остатками пищи, теперь – серо-коричневая зловонная жидкость (в небольшом количестве); с 15.02.2009 г. ничего не ест, немного пьёт.

6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
-
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Дексаметазон 3 мг – по назначению химиотерапевта от 03.02.2009 продолжаем колоть;
Церукал 2 мл – колим 16.02 2р. в день и 17.02 (никто не назначал);
Договорились с медсестрой из местной больницы: ставит капельницы физраствор кокарбоксилаза с витаминами.

[vmark]

1. Нет ли сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, сахарный диабет или др.)?
2. как часто бывает полноценный стул?
3. Нет ли отеков?
4. Дексаметазон нужно вводить минимум 4 мг (1мл) внутримышечно утром.
5. Боли продолжаются?
6. По какой схеме вводите церукал, с каким эффектом?
7. Ничего не применяйте без назначения врача!!!
8. Уточните свои вопросы.

[GaliaVB]

Здравствуйте!
Спасибо за быстрый отзыв.

Сегодня по скорой папу положили в колопроктологическое отделение, я так поняла обследование показало кишечную непроходимость.

1. нет.
2. стула нет (5-ые сутки).
3. нет.
4. понятно.
5. На боль не жалуется, тяжесть в животе. Началась сильная икота (почти всю ночь не проходила), постоянно во рту горечь (желчь?) – почти всё время сплёвывает, всю ночь не спал. Рвота продолжается.
6. 17.02.2009 – пришла участковый терапевт, назначила капельницу (глюкозу, кокарбоксилазу, витамины), но-шпу 2 мл 1 р. в день, церукал 2 мл 2р. в день, реланиум на ночь.
7. понятно.
8. на сегодняшний момент конкретного вопроса сформулировать не могу.

Ещё раз, спасибо Вам.

[vmark]

1. Срочно необходим осмотр хирурга на предмет кишечной непроходимости.
2. Церукал назначается по 2мл внутримышечно 3-4 раза за 40 минут до еды, если с питанием проблемы, то по часам 6-12-18-24.
3. Будут вопросы, пишите.

[GaliaVB]

Здравствуйте!
Уважаемый доктор, прошу Вас посмотреть нашего сегодняшнее состояние и дать свою рекомендацию. Спасибо.

1. Точная информация по диагнозу.
2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

Выписной эпикриз
Находился в отделении колопроктологии ПГКБ с 18.02.2009 по 13.03.2009 с диагнозом:
с-г нисходящего отдела ободочной кишки T4NoMo стадия 3 клинич.группа 4 прогрессирование процесса: метастазы в печень, легкие.
Спаечная кишечная непроходимость. Состояние после
хирургического лечения от 19.02.09

При поступлении жалобы на задержу стула и газов, тошнота, рвота каловым содержимым.
Анамнез заболевания: 2005 г в отд. проктологии ГКБ №24 г. Москвы по поводу с-г нисходящего отд. ободочной кишки T4NoMo была выполнена левосторонняя гемиколэктомия. Периодически наблюдался у онколога г. Балашихи. В январе 2007 при контрольном обследовании (УЗИ бр. полости) выявлены метастазы в печень - в правой доле печени 2 очага) В МООД г. Балашиху проведено 7 курсов химиотерапия 2-ой линии - иринотекан 320 мг + 625 мг 5-фторурацил + 50 мг лейковорин. При контрольном обследовании УЗИ бр. полости - мтс узлов стало больше, при рентгене органов грудной клетки выявлены метастазы. Далее больной консультирован в институте Герцина, рекомендована химиотерапия в моно режиме томудекс 4 мг в/в 1 раз в 3 недели №3. В отд. проктологии ПГКБ больному проведен 1 курс XT. В настоящий момент госпитализирован для проведения 3 курса химиотерапии по рекомендованной схеме.
Настоящее ухудшение около 4 дней назад, когда отметил выше указанные жалобы. СМП доставлен в отд. проктологии ПГКБ с клиникой кишечной непроходимости.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Жалобы задержку стула и газов, тошнота, рвота. Сознание ясное, кожный покров бледный - розовый, в легких жесткое дыхание, тоны сердца ритмичны, АД 110/80 PS 74 Язык сухой, живот подвздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка - не увеличены, ж. пузырь не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицат. Почки не пальпируются. Дизурии нет.
Ректально - на высоте пальца патологических образований не выявлено, в ампуле кал обычного цвета.
На обзорной R- графии бр. полости несколько горизонтальных тонкокишечных уровней жидкости, раздутые петли ободочной кишки. Дан барий.
В отделении начата консервативная терапия ( инфузионная терапия, симуляция кишечника, сифонные клизмы) На фоне проводимой терапии отмечен некоторый положительный эффект, несколько раз имел самостоятельный стул, отходили газы. Однако у больного сохранялось вздутие живота, тошнота, периодически рвота. При контрольном пассаже бария множественные уровни жидкости, арки в расширенных петлях кишечника. Отсутствие эффекта от проводимой терапии явилось показанием к оперативному лечения. Проведена предоперационная подготовка.
19.02.09 под ЭТН выполнена лапаротомия, при ревизии - в бр. полости до 400 мл. серозного выпота. На уровне н/3 подвздошной кишки выявлен штранг, перетягивающий тонкую кишку в данном месте, нижележащая кишка в спавшемся состоянии. Петли тонкой кишки спаены между собой в виде двустволок. Спайки, штранг рассечены. Восстановлена проходимость кишечника. В обеих долях печени сливные метастатические узлы, деформирующие печень. По брюшине патологических образований не выявлено.
В послеоперационном периоде больной переведен в отд. проктологии ПГКБ, где проводилась комплексная инфузионная, дезинтоксикационная терапия, an I ибиотикотерапия, переливание растворов электролитов, аминокислот, введение гепатопротектеров, иммуностимуляция, коррекция сердечно¬сосудистой системы, стимуляция кишечника.
При рентгенографии органов грудной клетки - выявлены множественные метастазы в легких.
Больная выписан под наблюдение онколога по м/жит. Направляется на консультацию МООД г. Балашихи.

Анализ крови гемоглобин - 90 г/л, эритр. - 2,96*10 ЦП - 0,9, лейкоц -10700, пал -6, сегм - 66, лимф -21, моноц - 7 СОЕ - 60 мм/ч Об билир - 12,1, прямой -3.0, непрямой 9,1, мочевина 12, креатинин 114, сахар крови 5,5 калий 3,6, натрий -143. Анализ мочи без патологии. Группа крови AB(IV) резус полож

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.

70 лет; 50 кг; сознание нормальное; ходит по квартире (когда температура 37 – 37,4); остальное время лежит; давление 103/71, пульс 110

4. Где болит, куда отдает? Характер боли.
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.

Третью неделю температура выше 38, похудел, кожа обвисла, плохо ест, вчера на ступне проявилась сосудистая сетка размером 5х6; утром пожаловался на затруднение в мочеиспускании.

6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

При выписке для снятия температуры рекомендовали парацетамол – температура снижается только до 37 – 37,4.
Онколог по м/ж назначила: анальгин, димедрол, папаверин.
Анальгин не помогает вообще.

Прошу консультации по следующим вопросам:
1. Какими лекарствами (кроме парацетамола и анальгина) можно снять температуру?
Можно ли вернуться к применению дексаметазона? И в каких дозах?
2. Какие слабительные можно применять?
3. Какие лекарства при затруднении мочеиспускания?
4. Какое лечение вы могли бы порекомендовать???
Иммунотерапия? Фотодинамическая терапия? Электрохимический лизис?

[vmark]

1. С чем врачи связывают повышение температуры? В зависимости от причины, назначается и лечение.
2. Дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром.
3. а какие слабительные уже принимал (название, дозировка, эффект)?
4. Все перечисленные методики не имеют никакого смысла в данной ситуации.
5. Причину затруднения мочеиспускания необходимо уточнять.

[GaliaVB]

1. Онколог по м/ж: температура связана с интоксикацией, которую можно снять только в стационарных условиях, но в стационар по м/ж они нас не направят, так как отделение закрывается, и дали направление в Балашиху. На вопрос про дексаметазон сказала, что он назначался до операции и по другим причинам, сейчас он не нужен.
2. В инструкции к дексаметазону написано «С осторожностью препарат следует назначать при следующих заболеваниях и состояниях… недавно созданный анастомоз кишечника», в связи с тем, что эта фраза вызывает не понимание - боимся его применять.
Как долго можно его колоть?
3. смесь чернослив-курага-инжир ежедневно; если нет, то вазелиновое масло; когда не помогает (редко) бификадол, но он очень сильный и от него болит живот.
…
5. На затруднение мочеиспускания пока больше не жаловался.

Забыла написать, что он принимает ещё эссенциале 2 шт. 3 раза в день и хилак по инструкции.

Спасибо Вам.

[vmark]

1. Судя по выписке, идет прогресс опухолевого процесса. Если температура связана с интоксикацией, то никакая госпитализация не сможет уменьшить интоксикацию. Более того, учитывая множественное поражение легких метастазами, инфузионная терапия (капельницы) практически противопоказаны, т.к. могут привести к развитию тяжелой дыхательной недостаточности
2. Если боитесь применять дексаметазон, то это ваше право. Но это единственный, реально необходимый на сегодняшний день препарат для больного.
3. Я просил написать дозировки слабительных и эффект от них, т.е. как часто у папы бывает полноценный стул, приносящий облегчение. Отвечайте на вопросы точно.

[GaliaVB]

Здравствуйте уважаемый доктор!

С 01.04.2009 придерживаемся Вашей рекомендации: дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром.
Папе сразу стало лучше, температура нормализовалась: 36 – 36,6.
Давление 111/74 пульс 96.
Стул бывает раз 2-3 дня.
Жалоб не высказывает, кроме слабости и быстрой утомляемости при ходьбе (по квартире, гуляем на улице 15-20 минут).

Скажите, пожалуйста:
Как долго в нашем случае можно применять дексаметазон?

Спасибо за Вашу помощь.

[vmark]

Чаще всего, дексаметазон применяется пожизненно.

[GaliaVB]

Уважаемый доктор! Прошу Вашей рекомендации, как помочь моему папе в сегодняшней ситуации. Папе стало гораздо хуже, он почти не встает, нет сил, ноги не слушаются, сильно исхудал и пожелтел, отек. Ест без аппетита, но пять раз в день. 30.04 - 02.05 по ночам сильно болела печень, давали но-шпу. С 9 мая начала подниматься температура 38 два раза в день в 10 и 17 часов, даем эффералган через 1,5 ч. температура снижается дл 35,5 - 36, папа сильно потеет. 12 мая терапевт поселковой п-ки выписала трамал, сумамед и верошпирон (еще не применяли). Утром колим 4 мг дексаметазона. Сегодня часть ноги от ягодицы до колена, с той стороны, куда кололи опухла. Никаких новых анализов не делали. 1.Что Вы могли бы порекомендовать для облегчения его положения?
2. Можно ли укол дексаметазона заменить таблетками?
3. Что можно еще предпринять?
Извините, не знаю как сделать ссылку на предыдущие консультации с Вами. Спасибо за помощь.

[GaliaVB]

Вчера целый день папа не вставал, температура была почти круглые сутки, эффералган не помог её снизить, был постоянно в какой-то полудреме (говорил о чём-то, не понятно), ночью плохо спал, переодически появлялась икота. Пьёт и ест с трудом, ноги и руки не слушаются.
Вчера же начали давать сумамед.
Сегодня нет температуры, стало полегче, сидит, общается.

[GaliaVB]

[Уважаемый доктор, большое спасибоза Ваши консультации, к сожалению, папа умер 16 мая.

[vmark]

К сожалению, с 13 по 21 мая меня не было в Москве, поэтому не отвечал на ваши сообщения.
Соболезную...