здравствуйте! Я только в этом году закончила кл. ординатуру по эндокринологии и только начала работать в поликлиническом звене, поэтому возникает довольно много вопросов по пациентам и выбираемой тактике. Подскажите, пожалуйста, как следует поступать в подобной ситуации:
Обратилась женщина, 42 лет, с жалобами на снижение массы тела (в среднем около 7-10 кг за 2 года), учащенный стул, учащенное сердцебиение (сама его не ощущает, только если по какой-то причине, начинает считать пульс), увеличение щитовидной железы в размере.
2 года назад начанала обследование по поводу щит железы, но тогда все забросила и ничего не делала, в течение 2 лет нигде не наблюдалась.
При осмотре - ИМТ 17,5, кожа бархатистая, положительный с-м телеграфного столба, с-м Мари, глазные симптомы - блеск глаз, небольшой экзофтальм, с-м Мебиуса. пульс около 120 уд в мин, выполнили ЭКГ - фибрилляция предсердий с ЧСС около 160 уд в мин.
Мой диагноз: ДТЗ, тиреотоксикоз 3ст. Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Пароксизм фибрилляция предсердий неизвестной давности, тахисистолическая форма.
В плане тактики, я знаю, что осложненная форма тиреотоксикоза является показанием к оперативному лечению после достижения эутиреоза.
мой основной вопрос- могу ли я назначить тиреостатики ex Juvantibus, так как результатов гормонов пока нет? и какие предпочтительнее бета-блокаторы - короткого действия типа анаприлина или можно и эгилок(метапролол).

Уважаемая Сандра!
По-моему, Вы все правильно делаете. Каков объем железы, есть ли узлы (руками или по УЗИ)?
По моему скромному мнению, тиростатики в таком случае назначить можно и нужно, не дожидаясь результата ТТГ и иже с ними. Бета-блокаторами пользуемся разными, метопролол тоже назначаем, только доза приличная должна быть, а не 25 2 раза. Честно говоря, сомнения есть насчет анаприлина как лучшего средства, хотелось бы услышать мнение уважаемых профессоров.

ТТГ сейчас делет лаборатория 2 часа, Питер- вторая столица.

Бубнова и Гриневу знаете?
ОБъем железы?Ан. крови общий - лейкоциты,тромбоциты на всякий пожарный- вам же тиростатики назначать...
Разумеется, всегда можно было и до ТТГ тиростатики назначить, формально ясная картина Вам не мешает это сделать- но мы исходим из версии, что Вы все адекватно описали...Радиоактивный иод- альтернатива операции.Использваоть или нет сканирование- при ясной клинике ( есть офтальмопатия) можно без него.Честно говоря, такие больные будут через день..Бета - блокаторы- не обязательы в лечении, и не доказаны преимущества того или иного препарта.

Уважаемая Галина Афанасьевна! ТТГ у нас тоже за один день делается, но только в коммерческих лабораториях; забор крови обычно утром. Если больная пришла днем, ей нужно еще назначить эти анализы, к концу следующего дня она их получит, а назначить лечение при такой клинике сразу хочется. Это будет неправильно?

И еще: мерцательная аритмия с ЧСС 160 - разве не нужно ее уредить? Ведь бета-блокеры действуют сразу, а тиростатики - нет.

Галина Афанасьевна, ординатуру заканчивала в МАПО.
Пациентка пришла во второй половине дня, УЗИ еще не сделали, но пальпаторно узлов нет, зоб 3ст. Все лаборатории которые знаю, делают гормоны минимум сутки (почему-то).
я взяла на себя смелость - назначила мерказолил 30мг, эгилок 100мг в сутки, естественно УЗИ и гормоны.
Спасибо за столь быстрый ответ

спасибо за понимание

А З степени зоб - это как? По Николаеву работаете или опечатка?

Да, Вы правы, II степень по ВОЗ (виден на глаз)

Здраствуйте, подскажите пожалйста чем картина сканограммы при ДТЗ отличается от картины при АИТ?

Захватом изотопа. Но при АИТ нет смысла делать сцинтиграфию.

Я в последние годы тиреостатики при отсутствии результатов гормонального исследования (даже при явной клинике) не назначаю, поскольку их можно получить за пару дней, которые ничего не решают. Кроме того, исходный уровень Т3 и Т4 имеет прогностическое значение, а в данном случае и определенное клиническое (см. ниже).

Обратите внимание, что у лиц моложе 50 лет тиреотоксикоз редко приводит к мерцанию, если нет предсуществующей сердечной патологии. В этом случае к сердцу нужно относится не формально.

Не плохо бы знать исходный Т4 и Т3 - если они не сильно повышены, ещё один оргумент, что в мерцании виноват, как минимум, не только тиреотоксикоз.

Кроме того, что значит фибрилляция неизвестной давности. Посмотрите карточку - ей ведь хоть раз в жизни делали ЭКГ. Каковы результаты обследования "щитовидки" 2 года назад?

Если 2 года назад тиротоксикоза не было - опять же: у молодой женщины за 2 года тиротоксикоз редко приводит к мерцанию.

Потом вопрос: у пациентки только пароксизм мерцания или постоянная форма? (В Вашем диагнозе пароксизм).

Что все-таки с УЗИ и гормонами? Есть ли офтальмопатия?

Из бета-блокаторов я обычно назначают препараты длительного действия. Их удобнее принимать (раз в день или два). Кроме того, меньше побочных эффектов и лучше "урежают". Что-либо доказывать в отношении какой препарат лучше смысла нет, поскольку это назначение временное (чаще месяц, два и всё).

В отношении торможения конверсии Т4 в Т3 - свойство пропранолола - я бы сказал, что на клиническом уровне этот эффект с трудом ощутим. Тем не менее, в стандартных карманных руководствах на первом месте ставят пропраналол

А могут и совсем не отличаться... (во всяком случае с Тс99)

Могут, конечно. Я, кстати, не поняла вопрос. Почему нужно делать сцинтиграфию чтобы их различить? А вы поняли?

И я не понял... Наверное единственный вариант, когда это может быть нужно - АИТ с деструктивным тиреотоксикозом...

Мне кажется, что вопрос могла вызвать фраза Галины Афанасьевны -"Использваоть или нет сканирование- при ясной клинике ( есть офтальмопатия) можно без него." Какова цель проведения сканирования, если бы не было офтальмопатии?