Терапия при пароксизмальной аритмии и гипертонии

[evgenesal]

Добрый день!
Бабушка, 85 лет.
На протяжении около 5 лет принимаем от гипертонии индапамид+периндоприл (2,5+8 по полтаблетки утром, полтаблетки вечером) и бисопролол (5 мг, полтаблетки утром, полтаблетки вечером). При таком приеме давление в большинстве случаев удавалось сдерживать.
Около года назад начались приступы пароксизмальной аритмии (с тахикардией ЧСС до 120). В последнее время частота приступов каждые 10 дней. Снимали приступы скорой, новокаиномидом, реже кордароном.
По назначению кардиолога после приезда очередной скорой и системы с в/в кордароном начали принимать кордарон постоянно, сейчас дозу уменьшили до 200 мг/сут. Пока приступов пароксизмальной аритмии не наблюдаем, в связи с чем есть предпосылки для продолжения употребления кордарона на постоянной основе по 200 мг/сут.
Но обострилась проблема с давлением.
Индапамид+периндоприл продолжаем принимать по старой схеме. Но отменили бисопролол по совету кардиолога.
После отмены бисопролола вечером давление подскакивает до 180-190, приходится сбивать моксонидином. При этом ЧСС приемлемый 55-62.
Попытались вернуть бисопролол по обычной схеме, приступы повышения давления продолжают происходить, но уже до меньших цифр.
Но после 2-3 дней употребления утром ЧСС низкий 48-49. Есть предположения что причина в совместном действии кордарона и бисопролола.
Подскажите, как быть? Чем можно (и нужно ли) заменить бисопролол при приеме кордарона?

[Korzun]

1. При подобной аритмии необходима профилактика инсульта антикоагулянтами. Принимает ли их бабушка (варфарин, или ксарелто, или эликвис)? Если да, то в какой дозе? Принимает ли бабушка аспирин?
2. Для контроля давления я бы сначала просто заменил слабые индапамид+периндоприл на что-то почти такое же, но более сильное в адекватной дозе. Например, рамиприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в день, по утрам.

[evgenesal]

Большое спасибо за ответ!
Антикоагулянты пока не принимаем.
После начала приема Кордарона пока в течение 2 недель аритмии не возникало. Поэтому субъективно есть ощущения что Кордарон эффективен и держит ритм.
Проблема с давлением, каждый день днем держится 115-130, к вечеру резко подскакивает до 170-190.
И с пульсом-снизился до 48-49 утром, 51-53 днем.
В инструкциях большинство препаратов от давления несовместимы с кордароном.
И на фоне приема кордарона старые препараты (периндоприл+индапамид 2.5+8/в день, бисопролол 5/в день) как будто перестали помогать, хотя раньше давление держали.
Буду благодарен если с учетом дополнительной информации еще немного проконсультируете.
Спасибо

[Korzun]

Сообщение от Korzun

1. При подобной аритмии необходима профилактика инсульта антикоагулянтами. Принимает ли их бабушка (варфарин, или ксарелто, или эликвис)? Если да, то в какой дозе? Принимает ли бабушка аспирин?
2. Для контроля давления я бы сначала просто заменил слабые индапамид+периндоприл на что-то почти такое же, но более сильное в адекватной дозе. Например, рамиприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в день, по утрам.

Советы остаются прежними.

[evgenesal]

Александр Иванович, большое спасибо за отзывчивость. По совместимости данных лекарств пишут что есть взаимодействие. Я врачом не являюсь и оценить эти взаимодействия к сожалению не могу.
Могли бы вы уточнить как специалист, насколько данные взаимодействия опасны?

АМИОДАРОН
амиодарон
Взаимодействует с ГИДРОХЛОРОТИАЗИД
диуретики
Средства, вызывающие гипокалиемию, включая диуретики, кортикостероиды, амфотерицин В (в/в), тетракозактид при одновременном применении с амиодароном вызывают увеличение интервала QT и повышение риска развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа "пируэт").
— с препаратами, вызывающими гипокалиемию (диуретики, системные глюкокортикостероиды, тетракозактид, амфотерицин В (внутривенно), т.к. возможно развитие желудочковой тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointe);
Удалить из сравнения
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД
гидрохлоротиазид
Взаимодействует с РАМИПРИЛ
ингибиторы апф
При одновременном применении с ингибиторами АПФ (в т.ч. каптоприлом, эналаприлом) усиливается антигипертензивное действие.
Возможна выраженная артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы гидрохлоротиазида, по-видимому, за счет гиповолемии, которая приводит к транзиторному усилению гипотензивного эффекта ингибитора АПФ.
Удалить из сравнения
РАМИПРИЛ
рамиприл
Взаимодействует с ГИДРОХЛОРОТИАЗИД
диуретики
При одновременном применении калийсберегающих диуретиков (в т.ч. спиронолактона, триамтерена, амилорида), препаратов калия, заменителей соли и БАД к пище, содержащих калий, возможно развитие гиперкалиемии (особенно у пациентов с нарушениями функции почек), т.к. ингибиторы АПФ уменьшают содержание альдостерона, что приводит к задержке калия в организме на фоне ограничения выведения калия или его дополнительного поступления в организм.
Взаимодействует с ГИДРОХЛОРОТИАЗИД
диуретики тиазидные диуретики
При одновременном применении с "петлевыми" или тиазидными диуретиками усиливается антигипертензивное действие. Выраженная артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы диуретика, по-видимому, возникает за счет гиповолемии, которая приводит к транзиторному усилению гипотензивного эффекта рамиприла. Имеется риск развития гипокалиемии. Повышается риск нарушения функции почек.

[Korzun]

Амиодарон сам по себе требует наблюдения за QTc. У Вас это проверили?

Гидрохлоротиазид выводит калий, рамиприл его сохраняет. В итоге калий не меняется, риск с амиодароном от этого не меняется (какой был такой и остается).

Взаимное усиление рамиприла и гидрохлоротиазида есть и нам оно и нужно. При этом на частоту пульса они не влияют.
Индапамид - это тоже диуретик, периндоприл - это тоже ингибитор АПФ. Т.е. все сочетания Ваша бабушка уже принимает и Вас это не тревожило. Я лишь предлагаю заменить слабые на более сильные в тех же группах препаратов.

А чего Вы про варфарин или эликвис ничего не спрашиваете?!
При такой аритмии умирают не от аритмии, а от инсультов. Чем выше возраст, тем выше риск инсульта при пароксизмальной фибрилляции предсердий. Неназначение антикоагулянта в такой ситуации в 85 (!) лет - это грубейшая врачебная ошибка!

[evgenesal]

Про антикоагулянты читал, и то что при аритмиях их необходимо применять для снижения свёртываемости тоже читал.
На аспирин к сожалению очень болезненно реагирует желудок. Остальные дорогостоящие и пока не покупали, так как в нашей больнице даже нет кардиолога-уволился, каждый раз только новые назначения, лекарств полный пакет, а результата нет. Рекомендовали этацизин с заменой бисопролола на амлодипин. Но эта схема не пошла. Приступ аритмии повторился, а давление подскочило до 200. Поэтому и решился написать на форум в надежде...
Ваши пояснения понятны и исчерпывающи, за что большое спасибо.
В ближайшее время я надеюсь попробуем вашу рекомендованную схему и по результатам отпишусь, если позволите.

[Korzun]

Конечно, пишите.

Варфарин не дорогой. Но его прием нужно контролировать анализом МНО. МНО нужно поддерживать в диапазоне 2 - 3.
Антикоагулянты бабушке ну очень сильно нужны, жизненно нужны.

[evgenesal]

Александр Иванович, по вашей рекомендации сменили препараты. Принимаем по следующему графику на протяжении более недели
-в 9.00 рамиприл 5 мг + гидрохлоротиазид 12.5 мг (давление в это время 130-135, пульс 55-60)
-в 17-00 рамиприл 5 мг + гидрохлоротиазид 12.5 мг (давление в это время 140-145, пульс 55-60)
-в 20.00 вынуждены принять моксонидин 200 мг. В это время давление 160-165, пульс 55-65. Если не принять моксонидин то уже к 21.00 давление поднимается до 180-185
-в 22-00 принимаем кордарон.
Раз в несколько дней случаются сильные головные боли.
Так и не можем справиться с давлением на весь день.
В ближайшее время планируем сдать анализы на свёртываемость.
Можете что-нибудь еще нам порекомендовать?

[Parsek1809]

Почему бы не сделать рамиприл + ГХТ одномоментно в утренние часы? Если боитесь оставить бабушку без таблеток вечером (хотя рамиприл будет работать все сутки), то давать амлодипин, начать с 5 мг, ближе к вечеру.
Моксонидин не надо использовать до последнего!
Бабушка уже принимает антикоагулянты?
Не хочу вас расстраивать, но в таком возрасте у бабушки больше шансов остаться инвалидом/умереть не от высокого АД, а от инсульта.

[evgenesal]

Антикоагулянты пока не начинали. Планируем сначала сдать анализы на МНО.
Разделили прием на два раза потому что опасаемся сразу одномоментно большую дозу дать.
Можете уточнить почему нежелательно моксонидин?
Проблемы с давлением начались с началом приема кордарона и одновременной отменой бисопролола

[Korzun]

Сообщение от evgenesal

Антикоагулянты пока не начинали. Планируем сначала сдать анализы на МНО.

МНО до антикоагулянтов сдавать не нужно, это ни на что не повлияет.
Если начнете варфарин, то МНО нужно проверить через 3-4 дня от начала. Если начнете эликвис или ксарелто, то МНО проверять вообще не требуется.

Моксонидин - тяжелый препарат центрального действия, практически клофелин. Он не входит в основные группы для лечения гипертензии.

Лучше тогда утром добавить амлодипин 2,5 мг.

[evgenesal]

Тогда начнем варфарин 2 р/д по 2.5 мг
Плюс добавим утром амлодипин 2.5 мг
Понаблюдаем динамику, после выходных сделаем анализ МНО и по результатам напишу.
Спасибо что откликнулись

[Korzun]

Сообщение от evgenesal

Тогда начнем варфарин 2 р/д по 2.5 мг

А зачем 2 раза в день? Откуда такие выдумки?
Начало 5 мг - 1 раз в сутки примерно в одно и тоже время.
Начнет он действовать через 3 дня. Таблетка принятая сегодня - это снижение свертываемости через 3 дня. Т.е. смысла дробить варфарин на 2 приема нет.

[Parsek1809]

В РФ принято варфарин пить ближе к вечеру из практических соображений - утром сдаете кровь в лаборатории, к обеду известен результат и в тот же день можно сменить дозу, при необходимости.