Кожные болезни в акушерстве: информация для пациентов и коллег

[Ninti]

Беременность — это удивительное физиологическое состояние женщины, когда в организме практически во всех органах и системах происходят изменения. И кожа - не исключение. В ней возникают различного рода реакции, она может становиться жирной, сухой или влажной, повышается чувствительность к солнечным лучам, могут образоваться различного рода кожные элементы (преимущественно, первичные), вызвав заболевания - дерматозы беременных.

Дерматозы беременных представляют собой группу воспалительных заболеваний кожи, связанных с беременностью и/или послеродовым периодом, клиническая картина которых полностью определяется характером его течения, интенсивностью иммунного ответа, функцией вегетативной нервной системы.

За последние 10 лет была хорошо сформирована клинически значимая классификация, включающая:

1) пемфигоид беременных,
2) полиморфный дерматоз беременных,
3) атопическую сыпь беременности (охватывающую экзему, пруриго и зудящий фолликулит беременных) и
4) внутрипеченочный холестаз беременности.

Отличительной чертой всех четырех групп заболеваний является зуд различной степени выраженности, который сопровождается характерными изменениями кожи. В то время как некоторые из этих дерматозов беспокоят только мать, другие могут быть связаны со значительными рисками для плода. Поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение имеют важное значение.

1) Пемфигоид беременных (ПГ) ранее назывался герпесом беременных.

Патология относится к самым нераспространенным дерматозам беременных и встречается не чаще, чем в 0,05% всех случаев. По другим данным - в 0,002-0,025%. Аллергеном служит плацентарный антиген, вызывающий перекрестную реакцию на коллаген кожи, который так же присутствует в тканях амниона, плаценты и пуповины.
Антитела активируют каскад комплемента, что приводит к воспалению и образованию булл.
​​​Женщины, у которых наблюдается это расстройство, подвергаются более высокому риску аутоиммунных заболеваний, особенно болезни Грейвса.

ПГ первоначально проявляется зудящими, эритематозными папулами и бляшками, которые прогрессируют до везикулобуллезного высыпания. ПГ характерно поражает пупок и часто распространяется на грудь, спину и конечности (преимущественно на разгибательных поверхностях). Могут быть поражены ладони и подошвы, но не лицо и слизистые оболочки. Высыпания развиваются чаще всего в третьем триместре. Течение волнообразное на протяжении всей беременности, и у 75% пациенток обострение возникает при родах. ПГ обычно самопроизвольно разрешается в течение нескольких месяцев после родов. Рецидив во время последующих беременностей является распространенным явлением и часто характеризуется более ранним проявлением и повышенной тяжестью. Также были сообщения о вспышках во время последующих менструаций или при использовании оральных контрацептивов. Отмечается повышенная частота недоношенных детей и детей с малым весом, особенно с более тяжелыми материнскими проявлениями, характеризующимися образованием волдырей и началом до третьего триместра. Примерно у 10% младенцев развивается преходящая буллезная сыпь из-за переноса антител через плаценту.

Лечение ПГ направлено на ликвидацию зуда и контролем над образованием булл. В легких случаях эффективны топические кортикостероиды и антигистаминные препараты. При тяжелой буллезной ПГ целесообразно применение системных кортикостероидов. Доза может быть снижена после достижения адекватного контроля, однако она часто увеличивается до родов из-за высокого риска обострения. Использование системных кортикостероидов не увеличивает риск для плода, а может фактически снизить риск из-за контроля плацентарного воспаления.

[Ninti]

2) Полиморфный дерматоз беременности (ПДБ) или полиморфная сыпь беременных (ПЭП в английской транскрипции).

ПДБ проявляется зудящими уртикарными папулами и бляшками, представляет собой доброкачественное воспалительное заболевание кожи, которое поражает примерно 1 из 160 беременных. К ключевым особенностям относятся: повышенная распространенность у первородящих, начало в третьем триместре (однако, может возникать в конце третьего триместра или сразу после родов при первой беременности), ремиссия ближе к моменту родов и связь с многоплодной беременностью и быстрым набором веса. В одном обзоре 42% были первородящими и 68% - нерожавшими. Проспективное исследование, в котором наблюдались женщины с множественными дерматозами беременности, показало повышенную распространенность у женщин, вынашивающих плод мужского пола, по сравнению с плодами женского пола.

Клинические признаки имеют решающее значение для постановки диагноза. Необходимо дифференцировать ПДБ от ПГ. Уртикарные папулы и бляшки сначала появляются в растяжках кожи живота и, в отличие от ПГ, не затрагивают пупок. Высыпания обычно распространяются на бедра и ягодицы и редко могут быть генерализованными. Могут развиваться пузырьки размером один-два миллиметра, но в отличие от ПГ, булл не наблюдается. Также могут присутствовать поражения-мишени и распространенная эритема. Предполагается, что повреждение соединительной ткани в результате чрезмерного растяжения играет важную роль в патогенезе заболевания. Растяжение может вызвать иммунный ответ на поврежденный антиген соединительной ткани. Сыпь проходит сама по себе во время гестации через 4-6 недель без связи с родами. Обычно не повторяется; тем не менее, были рецидивы с более ранним проявлением поражений при последующих беременностях, которые являлись многоплодными.


Нет никаких сопутствующих рисков для матери, неблагоприятных исходов для плода не описано. Во всей литературе встречаются сообщения о том, что младенцы матерей с ПДБ рождаются без осложнений и без поражений кожи.

Лечение в основном симптоматическое и состоит из охлаждающих ванн, частого применения смягчающих средств, охлажденных ментол-содержащих препаратов местного применения (безопасность этих продуктов при частом использовании и на обширных участках тела с повышенной абсорбцией неясна, и их применение в целом не рекомендуется авторами), легкой хлопчатобумажной одежды, пероральных седативных антигистаминных препаратов первого поколения (хлорфенирамин и димедрол) и топических кортикостероидов средней активности. Если сыпь приобретает генерализованный характер, можно использовать кратковременно низкие дозы системных кортикостероидов.

[Ninti]

3) Атопическая сыпь беременных (АСБ) - в английской транскрипции АЭП.

Составляет более половины случаев поражения кожи при гестации, т.е., у каждой второй с дерматозами. Заболевание также ранее называлось несколькими другими именами, включая пруриго беременных (почесуха), папулезный дерматит беременных, зудящий фолликулит беременных, экзема беременных. Сейчас эти клинические состояния объединены в атопию беременных (АСБ).

Пруриго (почесуха) - частота 1/300 беременных. Проявляется зудом и мелкими папулами (узелками) на руках, ногах, животе. Может возникать в любом триместре.
Зудящий фолликулит встречается гораздо реже и чаще возникает во 2 и 3 триместрах. Основной признак не зуд, а мелкие узелки на коже 2-4 мм, расположенные на плечах, спине, груди, реже животе, поэтому часто фолликулит ошибочно принимается за акне или кожную инфекцию (стафилококковую, стрептококковую), однако гистологически не получает подтверждения бактериального из-за асептического воспаления в очагах.
Экзема беременных встречается чаще при первой беременности одним плодом. Сыпь и зуд локализованы на поверхностях, типичных для атопии (шея и сгибательные), появляются обычно в 1 и 2 триместре.

Считается, что патогенез атопических высыпаний при беременности инициируется изменениями иммунной системы, связанными с беременностью. Происходит сдвиг в сторону гуморального иммунитета. Пациентки, у которых развивается АСБ, могут иметь существующую предрасположенность к атопическому дерматиту, но у 80% пациенток эти изменения кожи развиваются впервые во время беременности. Часто наблюдается семейный анамнез атопического дерматита.

Высыпания обычно хорошо поддаются лечению и спонтанно исчезают после родов, но преимущественно АСБ возникает вновь при повторных беременностях. Плод не поражается, но риск атопического дерматита у детей повышается.

АЭП обычно является диагнозом исключения, поскольку диагностическое тестирование неспецифично. Уровень IgE в сыворотке крови повышен у 20-70% пациентов. Другие кожные заболевания, характерные для беременности, должны быть исключены. Кроме того, зудящие высыпания, не специфичные для беременности, такие как чесотка и лекарственные высыпания, должны учитываться при дифференциальной диагностике АЭП.

Топические кортикостероиды являются основой лечения. В тяжелых случаях могут быть показаны для краткосрочного применения системные кортикостероиды и антигистаминные препараты. Также можно рассмотреть возможность фототерапии.

[Ninti]

4) Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) или ICP.

Синдром, ранее известный как акушерский холестаз, холестаз беременных и желтуха беременных, представляет собой обратимый холестаз, который гормонально провоцируется к концу беременности у предрасположенных женщин. Характеризуется острым началом, усиливающимся зудом, начинающимся на ладонях и подошвах, а затем переходящим на остальные участки тела с генерализацией процесса. При осмотре выявляются только вторичные поражения, такие как экскориации (чаще) и узелки пруриго (реже). У 10% желтуха развивается из-за сопутствующего внепеченочного холестаза. После родов зуд проходит в течение нескольких недель. Существует риск рецидива при будущих беременностях и при применении оральных контрацептивов. Отмечается более высокая частота ВХБ при многоплодной беременности.

Распознавание синдрома имеет решающее значение из-за его связи с серьезными последствиями. ВХБ диагностируется по повышенному уровню желчных кислот. Гипербилирубинемия отмечается только в самых тяжелых случаях - около 10-20%, а функциональные пробы печени могут быть в норме в 30%.

Потенциальные осложнения со стороны плода включают недоношенность, внутриутробный дистресс плода и внутриутробную гибель плода из-за токсических влияний желчных кислот. Частота осложнений у плода коррелирует с общим содержанием желчных кислот в материнской сыворотке, но существенно не увеличивается до тех пор, пока их уровень не превысит 40 мкмоль/л. В случаях тяжелого течения, осложненного желтухой, существует риск кровотечения у матери или плода из-за нарушений всасывания витамина К.

Синдром тяжело поддаётся лечению. Чаще всего используют антигистаминные препараты, хотя известна их низкая эффективность. В последнее время начали применять урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которая понижает уровень желчных кислот и уменьшает зуд, но далеко не у всех беременных женщин. Реже назначают кортикостероиды (дексаметазон). Иногда при неэффективности лечения могут быть назначены антидепрессанты и ряд препаратов, понижающих проводимость нервных импульсов и подавляющих реакции нервной системы. При тяжёлом течении зуда могут быть показания к досрочному родоразрешению.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]