Скрининги во время беременности

[Korzun]

Скрининги при планировании и во время беременности

До беременности:

- Тест на ТОРЧ [ToRCH] - инфекции (Tо – Toxoplasmа - токсоплазмоз, R – Rubella - краснуха, C – Cytomegalovirus - цитомегаловирус, H – Herpes simplex - герпес). Повышение IgG - инфекция в анамнезе (была перенесена ранее), повышение IgM - инфекция в разгаре (сейчас болеете). Отсутствие IgM и IgG - не болели, не контактировали, отсутствие иммунитета (не прививались или действие прививки закончилось).

- Краснуха (входит в ТОРЧ [ToRCH]). Обязательно сдайте анализ крови перед беременностью, чтобы определить, есть ли у вас иммунитет к этому заболеванию. Большинство женщин в детстве были привиты вакциной Корь-Краснуха-Паротит, но уточните это у своего врача. Лучшей защитой от краснухи является вакцина Корь-Краснуха-Паротит.
Небеременным женщинам детородного возраста без признаков иммунитета к краснухе целесообразно сделать 1 дозу вакцины Корь-Краснуха-Паротит (в качестве меры предосторожности женщинам не следует беременеть в течение 4 недель (28 дней) после вакцинации). Вакцина Корь-Краснуха-Паротит противопоказана во время беременности.

- Прегравидарный тест - скрининг на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С (КлинРек РФ).

- Йод, фолиевая кислота принимать:
Дозы йода и фолиевой кислоты.
200 мкг йодида калия ежедневно всю беременность и весь период грудного вскармливания. Плюс в приготовлении пищи пользоваться йодированной солью.
0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно для большинства женщин с периода перед зачатием и всю беременность.

Дозы фолиевой кислоты могут быть выше в следующих случаях:

При дефекте нервной трубки в семейном анамнезе - 1 мг ежедневно.
При приеме вальпроевой кислоты или карбамазепина - 4 мг ежедневно (остальные противоэпилептические - как и большинству женщин рекомендуется 0,4 мг).
При приеме медикаментов, которые снижают биодоступность фолиевой кислоты (триамтерен, триметоприм, сульфосалазин) - 1 мг ежедневно.
При состояниях связанных со снижением фолатов в эритроцитах - 1 мг ежедневно.
При гестационном диабете - 1 мг ежедневно.
При серповидно-клеточной анемии - 4 мг ежедневно.

- Скрининг железодефицита (гемоглобин, MCV, MCH, ферритин), если есть ЖД (ферритин < 30), то принимать препараты железа (например, бисглицинат железа).

Женщины без анемии, но с высоким риском истощения запасов железа которым целесообразно лечение препаратами железа (с проверкой ферритина или можно без нее):

Предыдущая анемия
Многоплодная беременность двойней или тройней
Интервал между беременностями <1 года
Лактация в течение предыдущих 3 лет
Женщины с избирательным питанием или которые придерживаются вегетарианской/веганской диеты
Беременные подростки
Клинически значимые кровотечения в анамнезе, включая обильные месячные в анамнезе
Гинекологические заболевания (особенно миома матки и заболевания эндометрия)
Регулярное донорство крови
Заболевания ЖКТ

Целесообразно отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме.

Во время беременности:

- Йод, фолиевая кислота принимать:
Дозы йода и фолиевой кислоты.
200 мкг йодида калия ежедневно всю беременность и весь период грудного вскармливания. Плюс в приготовлении пищи пользоваться йодированной солью. После окончания грудного вскармливания продолжить пользоваться йодированной солью для всех (для себя, ребенка и всей семьи).
0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно для большинства женщин с периода перед зачатием и всю беременность.

Дозы фолиевой кислоты могут быть выше в следующих случаях:

При дефекте нервной трубки в семейном анамнезе - 1 мг ежедневно.
При приеме вальпроевой кислоты или карбамазепина - 4 мг ежедневно (остальные противоэпилептические - как и большинству женщин рекомендуется 0,4 мг).
При приеме медикаментов, которые снижают биодоступность фолиевой кислоты (триамтерен, триметоприм, сульфосалазин) - 1 мг ежедневно.
При состояниях связанных со снижением фолатов в эритроцитах - 1 мг ежедневно.
При гестационном диабете - 1 мг ежедневно.
При серповидно-клеточной анемии - 4 мг ежедневно.

- Скрининг железодефицита (гемоглобин, MCV, MCH, ферритин), если есть ЖД (ферритин < 30), то принимать препараты железа (например, бисглицинат железа).

Критерии железодефицитной анемии для беременных (ВОЗ)
1 триместр: гемоглобин < 110 г/л; гематокрит < 33%
2 триместр: гемоглобин < 105 г/л; гематокрит < 32%
3 триместр: гемоглобин < 110 г/л; гематокрит < 33%.

Нижняя граница нормы ферритина по триместрам ориентировочно:
1 триместр: около 25 мкг/л
2 и 3 триместр: около 20 мкг/л"

Женщины без анемии, но с высоким риском истощения запасов железа, которым целесообразно лечение препаратами железа (с проверкой ферритина или можно без неё):

Предыдущая анемия
Многоплодная беременность двойней или тройней
Интервал между беременностями <1 года
Лактация в течение предыдущих 3 лет
Женщины с избирательным питанием или которые придерживаются вегетарианской/веганской диеты
Беременные подростки
Клинически значимые кровотечения в анамнезе, включая обильные месячные в анамнезе
Гинекологические заболевания (особенно миома матки и заболевания эндометрия)
Регулярное донорство крови
Заболевания ЖКТ

ВОЗ рекомендует всем беременным ежедневно принимать добавки железа и фолиевой кислоты в рамках дородового ухода, чтобы снизить риск низкого веса при рождении, анемии у матерей и дефицита железа. Добавка должна содержать 30-60 мг железа, причем более высокая доза предпочтительна в тех случаях, когда анемия беременных женщин является серьезной проблемой общественного здравоохранения (≥40%) местности проживания. Рекомендуется ежедневный прием таких добавок на протяжении всей беременности, начиная как можно раньше после зачатия.
В Дании всем беременным рекомендуется принимать добавки с 40-50 мг/сут железа с 10-й недели на оставшийся период беременности (или, самое позднее, с 18-й недели, если тошнота или рвота во время беременности препятствуют приему препаратов железа).

- Скрининг на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С - 1-ый и 3-ий триместр (КлинРек РФ)

- ТТГ на 8-й неделе, если ТТГ ≥ 2,5 и выявлены АТ-ТПО или ТТГ ≥ 4,0 (гипотиреоз) - начать прием Л-тироксина

- Контроль гликемии (у беременных иные нормы сахара крови: натощак строго ниже 5,1 ммоль/л).

- Глюкозо-толерантный тест в 24-26 недель.

- ОАМ (моча) - в каждом триместре по 1 разу.
- Анализ мочи на белок - после 22 недели каждый визит (или 1 раз в 2 недели в среднем). При подозрении на поздний токсикоз (преэклампсию) анализ мочи на белок еженедельно.

- Посев мочи 1 раз в 1 триместре

- КТГ плода 1 раз в 2 недели, начиная с 32 недели

- Генетический скрининг: подробно в разделе Генетика

Первый триместр 10 – 14 неделя
Исследование биохимических маркеров:
1. PAPP–A (ассоциированный с беременностью протеин плазмы А)
2. ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
УЗИ исследование с обязательной оценкой ТВП плода (толщины воротникового пространства) можно выполнить в первую очередь, например, в Центре пренатальной диагностики, где работают специалисты УЗ-диагностики пренатального периода. Оптимальный срок для оценки ТВП 12-13 недель.
УЗИ 1 скрининг - 11(0)-13(6) недель (КлинРек РФ)

Второй триместр 16-18 неделя
Тройной тест:
1.АФП (альфафетопротеин)
2. ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
3. Эстриол-А

НЕ РЕКОМЕНДОВАНО рутинно направлять на биохимический (тройной) скрининг 2-го триместра. ТОЛЬКО (!) при отсутствии 1 скрининга (КлинРек РФ)

Для более точного результата необходимо учитывать данные скринингов 1 и 2 триместров. Это, так называемый, комбинированный скрининг.

Следующий этап исследований – УЗИ на 20-22 неделе.
УЗИ 2 скрининг в 18-20 недель (КлинРек РФ)

- При повышенном риске преждевременных родов УЗИ-цервикометрия в 15-16 недель (далее раз в 1-2 недели до 24 недель)
- При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе УЗИ/допплерометрия в 18-20 и 30-33 недель (КлинРеко РФ)
- При подозрении на поздноманифестирующие пороки развития, крупный или маловесный плод УЗИ в 34-35 недель.

[Korzun]

Резус-конфликт. Система крови резус-фактора (Rhesus) состоит из антигенов C, c, D, E, e и G. Резус-конфликт возможен, если мать резус-отрицательная по D антигену резуса. При резус-конфликте в крови матери вырабатываются антитела к D антигену резуса. Иммунизация по резус(D)-признаку у отрицательной матери может произойти в результате трансплацентарного кровотечения (от плода к матери) во время любой беременности, инъекции иглами, загрязненными резус-положительной кровью, или случайного переливания резус-положительной крови (в том числе во время трансплантации). Появившиеся в крови матери антитела, при попадании к ребенку, могут атаковать антиген D ребенка в утробе (плода).

(1) Резус-типирование и (2) анализ на антитела необходимо провести во время первого дородового визита к акушеру-гинекологу. У женщин с отрицательным резус-фактором (D) анализ на антитела должен быть проведен повторно на 28 неделе беременности и должен быть повторен при родах. Для определения тактики может потребоваться определение резус-фактора плода и отца.

При первой беременности женщины, осложненной по резус-фактору (D), тяжелая анемия плода обычно не развивается, но если и развивается, то, как правило, в конце второго или в третьем триместре.

Плод с отрицательным резус-фактором (D) не подвержен риску осложнений. Если биологические мать и отец плода являются резус-отрицательными, у плода также должен быть резус-отрицательный результат. Очень важно достоверное предоставление сведений об отцовстве.

Если биологический отец плода является резус-положительным, определяется отцовская зиготность. Все потомки от резус-положительных гомозигот будут резус-положительными, поэтому в дальнейшем тестировании на определение резус-типа плода нет необходимости. Гетерозиготы имеют 50-процентную вероятность рождения резус-отрицательного потомства, поэтому в этих случаях определяют резус-тип плода неинвазивно, используя бесклеточную ДНК (бкДНК) в плазме крови матери.

Если плод резус-положительный, то может потребоваться введение анти-D иммуноглобулина в определенные сроки беременности (в РФ и США - 300 мкг на 28-й неделе беременности; в других странах от 100 до 120 мкг на 28-й и 34-й неделях) и матери после родов (300 мкг в течение 72 часов после родов). Во время беременности с определенной частотой делают непрямой тест Кумбса, а при превышении допустимых порогов (порог от 15 до 32 в разных странах) с целью диагностики анемии у плода проводят исследование пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии плода с 18-19 недели беременности, диагностическая точность которого сохраняется вплоть до 35 недельного срока. Если последний показатель превысит 1,5 медиан для гестационного возраста, то может потребоваться внутриутробное переливание крови, или при сроке беременности более 35 недель могут провести досрочные роды.

Если предыдущая беременность осложнялась водянкой плода, внутриутробным переливанием крови плоду, преждевременными родами из-за тяжелой анемии плода или обменным переливанием крови новорожденным, высока вероятность ожидать развития тяжелой анемии плода при последующих беременностях с резус-положительным плодом, и тяжелая анемия возникает уже на более ранних сроках беременности, чем при предыдущей беременности.

[Ninti]

ВАКЦИНАЦИЯ

Прививки до беременности

Еще до того, как забеременеть, убедитесь, что вы в курсе всех ваших прививок. Своевременная вакцинация поможет защитить вас и вашего ребенка от серьезных заболеваний, которые можно предотвратить. Например, краснуха - это заразное заболевание, которое может быть опасным, если вы заболеете краснухой во время беременности. Это может привести к выкидышу или серьезным врожденным дефектам.

Вакцинацию от краснухи следует провести не позднее, чем за 2 месяца до планируемой беременности (КлинРек РФ).
Вакцинация от кори проводится не позднее 1 месяца до беременности.
Применение комбинированной вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита у женщин требует предохранения от беременности в течение 1 месяца после введения вакцины (данные CDC [Центр по контролю заболеваний США] и КлинРек РФ).

Вакцинацию от дифтерии и столбняка следует проводить не менее, чем за 1 месяц до ее наступления.

Вакцинацию от гепатита B, чтобы иммунитет успел сформироваться до беременности, следует начинать не позднее, чем за 7 месяцев до её наступления (КлинРек РФ).

Вакцинацию от ветряной оспы следует провести не позднее, чем за 3 месяца до планируемой беременности.

Вакцинация от гриппа проводится за 1 месяц до планируемой беременности.

Прививки во время беременности

Вакцина от гриппа вводится во 2-м или 3-м триместре беременности (в группе повышенного риска – в 1 триместре по показаниям), при этом используют 3-4-х валентные ослабленные вакцины без консервантов (КлинРек РФ).
CDC рекомендует делать инактивированную прививку от гриппа во время каждой беременности, в любом триместре, оптимально до конца октября.

Вакцинация от COVID-19 проводится на этапе прегравидарной подготовки и беременным пациенткам вакцинами для профилактики COVID-19 с актуальным антигенным составом согласно инструкциям к лекарственным препаратам своих стран.
Согласно действующим рекомендациям РФ по вакцинации против новой коронавирусной инфекции беременных можно вакцинировать на сроке после 22 недель только вакциной Спутник V.
ACOG [Американский колледж акушеров и гинекологов] рекомендует: беременные и недавно забеременевшие женщины на сроке до 6 недель после родов должны получить бустерную дозу двухвалентной мРНК-вакцины против COVID-19 после завершения последней первичной дозы вакцины против COVID-19 или моновалентной бустерной дозы.

По данным CDC [Центр по контролю заболеваний США] есть два способа защитить вашего ребенка от серьезного заражения респираторно-синтициальным вирусом (РСВ). Вы можете сделать прививку от РСВ на 32-36-й неделе беременности в период с сентября по январь, или ваш ребенок в возрасте 8 месяцев или младше может пройти иммунизацию от РСВ в течение первого сезона заражения.

Вакцинировать не привитую и не болевшую ранее беременную пациентку от желтой лихорадки допускается только при предстоящем переезде в эндемичную зону или по эпидемическим показаниям.

Вакцинировать беременную пациентку от полиомиелита, гепатита A, менингококковой и пневмококковой инфекции следует при предстоящем переезде в эндемичную зону, в качестве постконтактной специфической профилактики и при высоком риске заражения при условии отсутствия вакцинации в период прегравидарной подготовки.

Гепатит А: Беременным женщинам, у которых в анамнезе были хронические заболевания печени, врачи или медицинские работники могут порекомендовать вакцинацию против гепатита А.

Гепатит В: CDC [Центр по контролю заболеваний США] и ACOG [ Американский колледж акушеров и гинекологов] рекомендуют вакцинацию для всех непривитых беременных женщин.
При проведении вакцинации беременных против вирусного гепатита B используются вакцины одобренные для применения у беременных.

Подробно про беременность и гепатит В см. в разделе
Инфекционные заболевания

Алгоритм обследования беременных и управления HBV-инфекцией (гепатит В) у беременных

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Памятка CDC для беременных с гепатитом В на русском языке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Иммунизация вакциной для профилактики бешенства может проводиться беременной женщине при угрозе заражения бешенством в результате контакта и укуса больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными. Если укусившее животное собака, кошка или хорёк доступно для наблюдения и здорово, то за животным наблюдают 10 дней. Иммунизацию не проводят, если у животного нет симптомов бешенства - в противном случае немедленно начинают вакцинацию. Лисы, летучие мыши, скунсы, койоты и многие другие плотоядные животные считаются потенциально зараженными бешенством и при их укусах немедленно начинают иммунизацию. Кролики, зайцы, белки, суслики, сурки, хомяки, морские свинки, песчанки, бурундуки, крысы, мыши и другие мелкие грызуны почти никогда не переносят бешенство и при их укусах профилактику обычно не проводят.

Вакцинировать беременную пациентку от столбняка, дифтерии и коклюша следует при высоком риске инфицирования и при отсутствии вакцинации на прегравидарном этапе. Используют вакцины для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточной) и столбняка. В случаях высокого риска заражения столбняком при лечении, например, обширных раневых поверхностей, допустимо использование модернизированной вакцины против столбняка и дифтерии без коклюшного компонента (вакцины Td [CDC] или АДС-М [РФ]).

Профилактика коклюша проводится вакциной против столбняка, дифтерии и коклюша во 2-м или 3-м триместрах ( с 27 по 36 неделю), но не позднее 15 дней до даты родов, что способствует выработке противококлюшных антител у женщины с последующей трансплацентарной передачей и профилактике коклюша у младенцев.

Вакцины для путешествий: беременным, планирующим международные поездки, следует проконсультироваться со своим врачом или медицинским работником по крайней мере за 4-6 недель до поездки, чтобы обсудить любые особые меры предосторожности или необходимые вакцины.
Перед поездкой важно быть в курсе рекомендуемых плановых прививок, в том числе от гриппа, РСВ и COVID-19.
Важно иметь информацию о стране, куда собираетесь. Лучше избегать поездок в страны, в которых идут эпидемии холеры, полиомиелита, лихорадки Эбола и других опасных заболеваний.

Беременным пациенткам противопоказана профилактика вирусных инфекций вакцинами, содержащими аттенуированные штаммы (против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.).

Беременным пациенткам допустима вакцинация инженерными вакцинами, или анатоксинами (вакцинами для профилактики бактериальных инфекций) в случае высокого риска инфицирования.

Не рекомендовано искусственное прерывание беременности при непреднамеренном введении вирусных вакцин, содержащими аттенуированные штаммы (вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа и др.) в связи с тем, что риск последствий прерывания беременности значительно выше вероятности развития неблагоприятных явлений после вакцинации.