ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ АТРОПИНА И ПИРЕНЗИПИНА
Атропин – алкалоид белладонны имеет несколько механизмов действия. Во-первых, атропин может блокировать аккомодацию и уменьшить влияние чрезмерного напряжения аккомодации на прогрессирование близорукости11. Во-вторых, атропин – неселективный антагонист холинорецепторов (М-холиноблокатор), и наблюдалось, что у животных применением атропина, близорукость может быть стабилизирована с уменьшением роста переднее-задней оси глаза53-55. Атропин также воздействует на выброс нейротрансмиттера допамина из клеточных структур и таким образом, может влиять на ретинальные сигналы, влияющие на рост глазного яблока56. В-третьих, атропин может достигать значимых уровней в кровотоке, чтобы оказывать системное воздействие. Атропин подавляет секрецию гормона роста гипофизом, что может нарушать нормальный рост глаза57,58.
Первые сообщения о лечении близорукости атропином были сделаны Wells в 19 веке3. В 1979, Bedrossian оценил эффект мази атропина 1%, закладываемой однократно на ночь в один глаз 1-летнему ребенку с парный глазом в качестве контроля в нерандомизированном исследовании. После 1 года лечение было продолжено на парном глазу. На контрольном глазу определялся существенный рост близорукости59. Однако парный глаз не может быть подходящим для контроля, так как может быть системное воздействие атропина на парный глаз. Несколько других исследований оценивали местную терапию атропином, но, к сожалению, имели место значительные методологические недостатки, чтобы сделать обоснованное заключение15,16,60-67. Диапазон концентраций (0,1 % к 1 %) глазных капель атропина был проверен в трех рандомизированных клинических испытаниях школьников в Tайване, и частота прогрессирования близорукости в группе атропина был значительно ниже по сравнению с контрольной группой34,68,69. Более высокие дозы атропина (атропин 1 %) могут вызвать усиление местных (например, мидриаз, фотобоязнь, нечеткость зрения, аллергический дерматит) и системных эффектов34,68,69. Лучше переносились более низкие дозы атропина (0,5 %, 0,25 %, 0,1 %)68. Долгосрочные побочные эффекты глазных капель атропина у детей достоверно неизвестны, предполагается риск длительного воздействия УФ-лучей с возможным повреждением сетчатки и формирование катаракты в результате постоянного мидриаза64.
Ведется поиск методов лечения которое позволило бы избежать негативных последствий в лечении близорукости атропином. Такие исследования были проведены в США на 706 близоруких детях (296 мальчиков и 410 девочек) в возрасте от 6-16 лет после полной циклоплегии всем детям назначались очки с фотохромными линзами и полной коррекцией, для чтения всем детям добавлялись +2,25 D на каждый глаз. Производилось закапывание атропина 1% 1 раз в день. Контроль проводился каждый год. Оценка выполнения указаний врача показала, что 496 детей из 706, под контролем родителей (70%), строго выполняли назначения. 210 пациентов выполняли назначения не в полном объеме (30%). Средняя длительность лечения составила 3,62 года (диапазон 21 день – 10,1 лет). Средняя величина прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0.001) у пациентов, которые полностью выполняли требования врача закапывание атропина и ношение бифокальных линз (0.08 D/ в год), чем у пациентов, которые частично выполняли назначения (0.23 года D/ в год). Никаких серьезных неблагоприятных эффектов атропина выявлено не было. Для каждой из лечивших групп, средняя степень прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0.05), чем ежегодная степень прогрессирования у близоруких детей не получавших подобного лечения. (Chiang MF, Kouzis A, Pointer RW, Repka MX. Treatment of childhood myopia with atropine eyedrops and bifocal spectacles. Binocul Vis Strabismus Q. 2001;16(3):201-2; 227).
Представляет большой интерес как дальше будет вести себя миопия после прекращения лечения атропином. Такие исследования были проведены в Сингапуре Tong L. et al., в 2009 году. По дизайну это было рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование у 400 детей, которым в течение 2 лет закапывали атропин 1% однократно на ночь. Авторы пришли к заключению, что после прекращения лечения миопия быстрее прогрессировала на глазах детей получавших атропин относительно плацебо. Однако абсолютная прогрессия близорукости после 3 лет была значительно ниже в группе атропина по сравнению с плацебо (Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology. 2009 Oct;116 (10):2040; author reply 2040-1).
Пирензипин является представителем новой подгруппы антихолинергических веществ - специфических блокаторов M-холинорецепторов, (относительно селективный M1 подтип), M1 M-холинорецепторы найдены в ресничном теле70-74. В моделях миопии пирензипин показал эффект в стабилизации близорукости и длины оси глаза75-77. Толерантность пирензипина геля была проверена в рандомизированном двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании у детей 9-12 лет в США. 78 детей получали пирензипин 0.5 % в течение первой недели, 1.0 % в течение второй недели, и 2.0 % в течение дополнительных 2 недель. Другое изучение 49 взрослых мужчин добровольцев установило, что пирензипин глазной гель в 0.5 %, 1.0 %, и 2.0 % хорошо переносится, дает минимальный мидриаз, и единственное отмеченное побочное явление было преходящее одностороннее снижение остроты зрения у 1 пациента, которое восстановилось при следующем посещении79.
Представляет интерес проведенное мультицентровое, плацебо контролируемое, рандомизированное с двойным слепым контролем исследование. Наблюдались: 353 здоровых ребенка, 6 - 12 лет, со сферическим эквивалентом от -0.75 до -4.00 (D) и астигматизмом ≤1.00 D. Пациенты проходили полное обследование глаз, и регулярные осмотры в течение 1 года. Исследование проводилось в 7 академических и клинических центрах в Азии. МЕТОДИКА: Пациенты получали 2%-ый гель два раза в день (гель/гель), 2%-ый гель ежедневно (вечер, плацебо/гель), или плацебо два раза в день (плацебо/плацебо) в соотношении 2:2:1, соответственно. РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценивался сферический эквивалент рефракции под циклоплегией. Исходно средняя миопия составляла -2.4 ± 0.9 D. За 12 месяцев среднее увеличение близорукости составило 0.47 D, 0.70 D, и 0.84 D в геле/геле, плацебо/геле, и группах плацебо/плацебо, соответственно (P <0.001 для геля/геля против плацебо/плацебо). Прекратили лечение из-за побочных эффектов 11 % (31/282) лечившихся перинзипином детей. Сообщается о 15 серьезных побочных эффектах у 12 детей, но ни один не был связан с пирензипином. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гель (2 % два раза в день) был эффективен и относительно безопасен в замедлении прогрессии близорукости за 1-летний период лечения. (Tan DT, Lam DS, Chua WH, Shu-Ping DF, Crockett RS; Asian Pirenzepine Study Group. One-year multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Ophthalmology. 2005 Jan;112(1):84-91).
Siatkowski RM, et al. (2008) пирензипина, в замедлении прогрессирования миопии у детей за 2-летний период наблюдения. Проводилось мультицентровое, двойное слепое, плацебо контролируемое, рандомизированное клиническое испытание. Исследовались дети в возрасте 8 - 12 лет, с исходной рефракцией -0.75 -4.00 D и астигматизмом ≤1.00 D. Пациенты были рандомизированы в отношении 2:1, получали 2 % pirenzepine глазной гель или плацебо, два раза в день. Оценивалась динамика рефракции на фоне циклоплегии.
РЕЗУЛЬТАТЫ: в начале исследования сферический эквивалент составлял -2.10 ± 0.90 D для группы pirenzepine (n = 117) и -1.93±0.83 D для группы плацебо (n = 57; p = 0.22). За год среднее увеличение близорукости составило 0,26 D в группе pirenzepine, против 0,53 D в группе плацебо (p <0.001). В течение 2-го года продолжили лечение 84 ребенка (pirenzepine = 53, плацебо = 31). Через 2 года, среднее увеличение миопии было 0,58 D для группы pirenzepine и 0,99 D для группы плацебо (p = 0.008). Тринадцать пациентов (11 %) pirenzepine выбыли из-за неблагоприятных эффектов на первом году, и 1 на втором году. Таким образом, гель Pirenzepine 2 % был эффективнее по сравнению с плацебо в замедлении прогрессии близорукости за 2-летний период лечения и показал клинически приемлемую безопасность применения.(Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, Miller JM, Novack GD, Zadnik K. Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. : J. AAPOS. 2008 Aug;12(4):332-9. Epub 2008 Mar 24).
ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ ТРОПИКАМИДА
Tropicamide – циклоплегический препарат короткого действия, который расширяет зрачок, расслабляет цилиарную мышцу и ослабляет аккомодация. В проведенном исследовании 61 ребенок в возрасте 6-16 лет, получал капли тропикамида 0,4 %, средняя степень близорукости была уменьшена с −0.85 D до −0.62 D80. Однако в исследовании отсутствовала группа контроля, поэтому судить о достоверности не представляется возможным. В США провели исследование в ходе которого было подобрано 25 пар близнецов, которые получали комбинированное лечение, состоящее из капель tropicamide 1 % и бифокальных очков, контролем были пациенты носившие только очки. После 3,5 лет наблюдения не получено существенного различия в прогрессировании близорукости у двух групп пациентов81. Tropicamide имеет более короткое действие, чем атропин и его побочные эффекты менее выражены. Исследования tropicamide у нескольких тысяч пациентов не показали никаких неблагоприятных эффектов66,82.
Таким образом, в настоящее время нет достоверных данных подтверждающих эффективность препарата тропикамид в стабилизации близорукости.