HELP !!!
Уважаемы коллеги!!!!помогите разобраться!!!!
Вот клинический случай...мущина,трудоспособного возраст;Д-з:ИБС СН ФК2.ПИКС (2006г.)АГ 2,р.4.Сах. диабет 2тип;по догоспитальным исследованиям :ОАК,ОАМ,БАК,коагулограмма - норма,эхо-кг:акинез базально-заднего сегмента и гипокинез баз-нижнего,все остальное в пределах нормы.от СД принимал метформин. при плановой коронарографии выявлено трехсосудистое поражение-ПКА стеноз 2-го сегмента более 75% и окклюзия 3-го сегмента со слабым антеградным (слабая реканализация тромба) и коллатеральным (слабым)заполнением из ЛКА,d артерии проксимальнее окклюзии не более 2 мм;ПМЖВ узурация 1-2 сегентов,стеноз 2-го сегмента более 85%,ОВ стеноз на границе 2-3 сегмента с вовлечением устья ВТК2 более 75%,ВТК2-устьевой стеноз более 75%.Принято решение о проведении стентирования.Сопрвождение 600мг клопидогреля,10тыс.ЕД гепарина (вес около 85кг)на догоспитальном этапе постоянный прием аспикарда (АСК).Имплантировано по 1 стенту :ПКА прямое стентирование - luc-chopin2 3.5-15,ПМЖВ с предилатацией luc-chopin2 3.0-12,ОВ с переходом в ВТК2 с предилатацией luc-chopin2 3.0-25 и баллонированием ячеи стента 3-й сегмент ОВ,все стенты имплантированы с минимальным перераздутием;использованы баллоны для предилатации диаметрами от 2.0 до 2.5 мм.Постдилатация стентов не производилась.Недораскрытие стентов не наблюдалось.Последовательность стентирования-ПКА,ПМЖВ,ОВ-ВТК2.На контрольных КГР после имплантации стентов в ПКА и ПМЖВ видимых диссекций и тромбов нет.После стентирования ОВ-ВТК2 видимых диссекций нет,однако в середине стента ПМЖВ визуализируется неокклюзирующий тромб.Использован баллон 3.0-10мм (позиционирован в стенте)на NBP,.Кровоток TIMI3.пациента увезли в палату.И тут начилось самое интересное....не успеваю написать протокол,звонок из отделения-пациенту плохо.поднимаюсь в отделение.У пациента гипотония,тахикардия,бледность,видимая потливость.По ЭКГ 2,3,AVF "кошки".Операционная занята.Производится ТЛТ метализой и пациент переводится в РАО.ТЛТ-безуспешна,пациента падают на стол.прошло не более 1ч.после ТЛТ.На КГР:острая окклюзия стента ПМЖВ,острая субокклюзия стента ОВ-ВТК2.Все остальное без изменения,в т.ч. ПКА (стент проходим без признаков тромбообразования).В ПМЖВ использован аспирационный катетер (тромбов на сите не выявлено).На КГР тромботическме массы в проксимальной и средне\3 стента.Доставлен стент luc-chopin2 3.0-18 "стент в стент".Все оk.начинаю работать над ОВ и вижу как в стенте ПМЖВ на глазах образуются тромбаки и закрутилась "катавасия".Работаешь над ПМЖВ,тромбы ползут в ОВ и наоборот,причем их локализация в ПМЖВ разная а в ОВ на одном и том же месте.В итоге ПМЖВ застентирована до устья,в ОВ работа ограничилась баллонами.ЭКГ во время операции:2,3,AVF "кошки" сменялись "нормализацией" СТ.В итоге уходил из сосудов без тромбов в коронарах.НО подшив интрадьсер,промыл его И обнаружил там тромбы.Пациента перевели в реанимацию.Ситуация повторяется:болевой синдром,те же "кошки".ТЛТ альтеплазой "+",но через 10-20 мин. картина возвращается.пациент выходит на фибрилляцию желудочков.все без эффекта.пациент ушел.Из слов реаниматологов-при пункции и катетеризации подключичной артерии получили кровь со сгустками.
А теперь три вопроса:1-встречались ли в вашей практике такие случаи и каковы ваши действия,2-механизм-причина тромбов,3-профилактика?
|