С определением ПТГ вообще всё непросто: в крови плещется масса "осколков" разной длины, дающих интерференцию с целой молекулой (по-разному в наборах разных поколений), да еще нужно какое-то выравнивание по степени D-дефицитности при создании референсов.
Тем не менее, в представленном случае кальций - нормален, а значит, ПТГ - высок. С этим же согласуется увеличение фосфатурии (эффект ПТГ). Относительно невысокий кальций мочи вполне может быть следствием дефицита кальция в питании.
Транзиторное повышение фосфора крови может иметь место и при рахите, вызванном дефицитом D, не только при ХПН.
Поскольку имеет место повышение ЩФ, речь не идёт о Blount disease или о костной дисплазии с вовлечением метафизов.
В замечательной книге "Практическая детская эндокринология в условиях ограниченных материальных ресурсов" (edited by Margaret Zacharin) содержатся замечательные слова:
Цитата:
|
... Однако 25(OH)D, 1,25(OH)2D и ПТГ - дорогостоящие исследования и абсолютно не нужны при типичных формах рахита.
|
В этом же издании приведён диагностический алгоритм:
1. при выявлении варусной дефомации - рентгенография, биохимический анализ, оценка питания и анамнеза
2. а) При повышенной ЩФ - назначить витамин D и кальций, контроль рентгенографии через месяц (при положительной динамике поимаем, что имели дело с алиментарным рахитом)
б) при отсутствии положительной динамики - продолжить прием D и кальция ещё на месяц и после этого при отсутствии положительной рентгеновской динамики - исследовать 25(OH)D (если низкий - мальабсорбция; если высоконормальный - дифдиагноз VDDR I bkb VDDR II; если средненормальный - поиски канальцевых ацидозов, Фанкони, гипофосфатемического рахита).
Если отталкиваться от такой логики, то в рамках рутинной, прости господи, практики мне кажется разумным обеспечить прием ребенком кальция и D с хорошим комплайнсом, а спустя 1-2 мес посмотреть, что будет с рентгеном и щелочной фосфатазой...
Ну или отправить к детскому эндокринологу в какой-нибудь педиатрический центр республиканского значения, где есть люди, понимающие в рахите.
А книгу Practical pediatric endocrinology in a limited resource setting посмотрите - она хорошая.