Оценка состояния плода при помощи ЭКГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Многочисленные ретроспективные исследования подтвердили, что этот метод безопасен для плода. Широкое использование этого метода исследования привело к расширению показаний к кесареву сечению. Однако распространенность внутриутробной гипоксии и гипоксического повреждения ЦНС снизить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в дополнение к ЭКГ стали применять УЗИ и исследование кислотно-щелочного равновесия.
I. Регуляция сердечного ритма плода
Регуляция сердечного ритма плода осуществляется главным образом нервной системой. Кроме этого существует целый ряд гуморальных и других факторов, опосредованно влияющих на сердечный ритм плода, например плацентарный кровоток.
А. Плацентарное кровообращение. На кровоснабжение фетоплацентарной системы идет почти 85% маточного кровотока. Кровь поступает к матке по маточным артериям и их анастомозам, затем проходит по спиральным артериям через миометрий и изливается в лакуны, где вступает в непосредственный контакт с сосудами плода. В норме кровь плода и кровь матери не смешиваются. Кислород проникает через плацентарный барьер посредством облегченной диффузии. Сродство гемоглобина F к кислороду значительно выше, чем гемоглобина A. Снижение маточного кровотока или проницаемости плацентарного барьера резко уменьшает поступление кислорода к плоду, развивается внутриутробная гипоксия. Основные причины снижения маточного кровотока — длительное положение беременной на спине [8], чрезмерная физическая нагрузка, артериальная гипер- и гипотония, сахарный диабет. Внутриутробная гипоксия может развиться при нарушении кровоснабжения межворсинчатого пространства из-за продолжительных или чрезмерно сильных схваток [9], преждевременной отслойке и инфарктах плаценты. Для устранения внутриутробной гипоксии беременной назначают ингаляцию кислорода [10].
Б. Нервная регуляция сердечного ритма. Ритм сокращений сердца задается синусовым узлом. Изменения ЧСС обусловлены симпатическими и парасимпатическими влияниями на синусовый узел. Парасимпатические волокна подходят к сердцу в составе ветвей блуждающего нерва, симпатические — в составе ветвей шейной части симпатического ствола. Преобладание парасимпатического тонуса (например, при приеме [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) снижает ЧСС и увеличивает амплитуду быстрых колебаний ЧСС. Напротив, преобладание симпатического тонуса (например, при введении [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) повышает ЧСС и амплитуду медленных колебаний ЧСС [11, 12]. По мере увеличения срока беременности возрастает парасимпатический тонус, и ЧСС плода снижается со 160 мин–1 (в начале II триместра беременности) до 120 мин–1 в конце беременности. Установлено, что даже при полной блокаде симпатической и парасимпатической систем сердечный ритм плода остается вариабельным. Следовательно, существуют и другие механизмы его регуляции [6]. Преходящее снижение вариабельности сердечного ритма обычно обусловлено инфекцией, приемом лекарственных средств и внутриутробной гипоксией. Монотонность сердечного ритма в норме встречается при гестационном возрасте менее 28 нед (поскольку нервная регуляция сердечного ритма устанавливается примерно с этого срока) и во время сна плода. Длительное отсутствие вариабельности сердечного ритма может быть признаком тяжелого поражения ЦНС.
II. КТГ. Существуют два вида КТГ — прямая и непрямая.
А. Непрямая КТГ
1. Сердечные сокращения плода. Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик испускает ультразвуковые волны определенной длины, которые отражаются от границы сред с разной плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница сред движется, как, например, при сокращении камер сердца, длина ультразвуковой волны меняется. Интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода электронной системой преобразуется в мгновенное значение ЧСС (см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). При использовании наружных датчиков длина отраженных ультразвуковых волн меняется вследствие шевелений плода. Такие сигналы прибор отличает по форме волны и не учитывает при определении ЧСС.
Ценный метод диагностики — одновременная регистрация сердечного ритма плода и его двигательной активности. Он позволяет оценить изменения сердечного ритма плода в ответ на его шевеление. Ранее беременные сами отмечали шевеления плода, нажимая кнопку на приборе. При этом на графике появлялась отметка, позволяющая сопоставить изменение сердечного ритма плода и его двигательную активность. Последние модели кардиомониторов оснащены датчиками, непрерывно регистрирующими интенсивность и продолжительность шевелений плода.
2.Одновременно с сердечными сокращениями плода можно регистрировать сократительную функцию матки. Непрерывная КТГ с одновременной регистрацией сократительной активности матки дает ценную информацию о состоянии плода. На животе беременной помещают тензодатчик. Во время схватки давление на него повышается пропорционально внутриматочному. Оно преобразуется датчиком в электрический импульс и регистрируется в виде кривой на движущейся бумажной ленте. Недостатки метода заключаются в том, что регистрируются только значительные изменения внутриматочного давления, не отражающие истинной продолжительности схваток.
Б. Прямая КТГ
1. Сердечные сокращения плода. На коже головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн деполяризации и реполяризации по миокарду плода. Через усилитель импульс передается на кардиомонитор (см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Специальное устройство определяет продолжительность интервала между самыми высокоамплитудными зубцами — зубцами R и рассчитывает эквивалентную ЧСС. Прибор регистрирует мгновенные изменения интервала RR и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями. Если интервал RR менее 250 мс, прибор перестает учитывать зубцы R и зарегистрированная ЧСС может уменьшиться вдвое. Ошибки в расчете ЧСС возможны также при наличии высокоамплитудных зубцов Q, S и P.
2. Сократительная функция матки. Самый первый прибор для определения внутриматочного давления представлял собой заполненный жидкостью катетер с открытым концом. Конец катетера вводили через влагалище в полость матки. Внутриматочное давление определяли по разнице гидростатического давления в полости матки и за ее пределами. Тензодатчик преобразовывал разницу давления в электрический импульс и передавал его на самописец. Исследование затруднялось тем, что катетер часто перекручивался и закупоривался. Новые модели катетеров снабжены чувствительными тензодатчиками и не требуют заполнения жидкостью.
В.Для стандартизации показаний кардиомониторов решено использовать только три скорости движения бумажной ленты — 1, 2 и 3 см/мин. В США используют скорость 3 см/мин. Бумажная лента разделена на два поля. Верхнее, более широкое, предназначено для записи ЧСС и имеет вертикальную шкалу, каждое деление которой соответствует 10 мин–1. Нижнее поле предназначено для записи внутриматочного давления. Оно также имеет вертикальную шкалу, цена деления которой соответствует 10 мм рт. ст.