[ewuk]

Уважаемая Галина Афанасьевна, добрый день!

Прошу помочь разобраться в вопросе верно ли мне назначено лечение и дальнейший план получения долгожданной беременности.

Девушка, 28 лет, рос 167, вес 71.
Беременностей не было.
Менструации с 12 лет, нерегулярные, задержки до 9 месяцев. с 18 лет прием различных ОК. После полного отказа от ОК задержки бывали до 1,5 лет.
Сейчас активно планируем с супругом, более 2х лет.

Что имеем:

Муж: спермограмма во вложении.
Я:
По гормонам имею за октябрь 2013:
ЛГ (лютеотропин)14.71 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 2,4-12,6
ФСГ (фоллитропин)3.69 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 3,5-12,5
Пролактин 12.3 нг/мл (6 - 29,9)
Эстрадиол 93.4 пг/мл Фолликулярная фаза 12,5-166,0
Антимюллеров гормон 4.84 нг/мл (1.0 - 2.5)
Кортизол - 225,16 (185-624 нмоль/л)
Тестостерон 1,79 (менее 2,6 нмоль/л)
ДЭА-С 2,62 (21-30 лет - 0,18-3,9мкг/мл)
SHBG 29,8 (18-144 нмоль/л)
ТТГ 1,65 (0,4-4,0 мкМЕд/мл)
ТПО-АТ 17,8 (менее 35 МЕд/мл)
АКТГ 10,5 (менее 46, при стрессе до 100 пг/мл)
Т4 свободный 10,55 (7,86-14,41 пмоль/л)
Т3 свободный 4,81 (2,3-6,5 пмоль/л)
17 ОН Прогестерон - 52,04 при норме для фоликулярной фазы 0,30-2,4 нмоль/л
Свободный тестостерон - 191 (менее 4,1 пг/мл)
Андростендиол глюкуронид - 59,8 (0,5 - 5,4 мг/мл)

Красные анализы и вобще все анализы сдавала в правильные дни.
17-ОН на 3 ДЦ.(+перепроверялся дважды после этого, результат такой же высокий)
*17-ОН сдавался и раньше с нечастой периодичностью, потому что его уровень был не выше 8 нмоль/л (август 2013г) и врач не обращал на него внимания. Пока не был обнаружен такой уровень.
Больше гормоны не смотрю.

По УЗИ имею:

ПЯ 44 на 21 мм с фоликулами до 6 мм, до 12 в одном срезе. ЛЯ 37 на 18 мм, с фоликулами до 5 мм, до 11 в срезе.
Эндометрий 4,4 мм.
УЗ признаки мультифолликулярных яичников.

По обмену веществ имею:

ИР:
Глюкоза - 4,7, нагрузка - 5,5
Инсулин - 6,15, нагрузка - 50,68
Пью Глюкофаж Лонг 2250 пол года.
В первый месяц приема метформина, была киста ЖТ. Была овуляция! Ранее на встречающаяся у меня, так как М без дюфастона не ходят.

По генетике имею:

CYP17A1: A2 allele (T-34C) - A1/A2
CYP21A2: CYP21A2*10 (Del 8 bp E3) - *1/*10
CYP21A2: CYP21A2*9 (A/C655G) - *1/*9
CYP21A2: CYP21A2*8; Pro30Leu; P30L - C/T
CYP21A2: CYP21A2*17; Gln318Ter; Q318X - C/T
CYP21A2: CYP21A2*18; Arg356Trp; R356W - C/T
CYP21A2: CYP21A2*19; Pro453Ser; P453S - C/C
Анализ полиморфизмов гена цитохрома Р 450, ответственного за развитие врожденной гиперплазии коры надпочечников выявил в нем наличие шести наиболее часто встречающихся мутаций в гетерозиготной форме. Данный генотип, как правило, не наносит вреда репродуктивной способности, но может вызывать признаки гиперандрогении у женщин (нарушение менструального цикла, гиперплазия эндометрия, себорея, гипертрихоз, акне, алопеция, повышение уровня 17-оксигидропрогестерона).
Ген CYP21A2 кодирует фермент 21-гидроксилазу. Это фермент, принадлежащий к семейству цитохрома P450. 21-гидроксилаза участвует в синтезе стероидных гормонов альдостерона и кортизола. В большой концентрации обнаруживается в клубочковой зоне коры надпочечников.Этот белок локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и гидроксилирует стероиды в 21 позиции атома углерода. Его деятельность необходима для синтеза стероидных гормонов, включая кортизол и альдостерон. Мутации в этом гене вызывают врожденную гиперплазию коры надпочечников.
При наличии мутаций синтезируется фермент с низким уровнем активности, что приводит к нарушению синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что является причиной гиперплазии коры надпочечников, приводит к усилению стероидогенеза и секреции надпочечниковых андрогенов.
При носительстве мутации Gln318X в гомозиготном или компаундном состоянии повышен риск вирилизации женского пола, преждевременного полового развития, ВГКН сольтеряющей формы, бесплодия и невынашивания беременности. При гетерозиготном носительстве могут отмечаться нарушения менструального цикла, повышение уровня 17-гидроксипрогестерона и прочие.
Мутации гена CYP21A2 приводят к одной из форм врождѐнной гиперплазии надпочечников - врождѐнной гиперплазии надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы. Мутации выявляются в 90% случаев заболевания врождѐнной гиперплазией коры надпочечников.
Ген CYP17A1 кодирует фермент 17а-гидролазу, которая является ключевым ферментом биосинтеза стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках. Аллель А2 соответствует повышенной активности фермента и ускоренному образованию стероидов и может приводить к невынашиванию беременности.
Тип наследования мутации аутосомно-рецессивный (встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, для проявления заболевания необходимо унаследовать по 1 мутантному варианту гена от каждого из родителей, вероятность рождения больного ребенка у родителей-носителей составляет 25%).

Назначения:

Проверка супруга - полное секвенированние гена CYP21
Параллельно - метипред 4 мг на ночь с 1ДЦ, через 3 недели проверка 17 ОН???? + фолликулометрия в первом цикле на метипреде, далее коррекция дозировки.
Вместе с тем - продолжать планирование в ЕЦ на 3-6 месяцев, если нет, то проверка труб и стандартная для СПКЯ стимуляция, потом при неудаче стимуляция гонадами, потом ЭКО. (Можно рассмотреть ЭКО с отбором эмбриона, если у мужа тоже мутации будут обнаружены), но генетик в 3 Роддоме меня предупредил, что процедура Не всегда успешная, потому что: 1. Возможна ошибка на любом этапе в работе с клетками (инфицирование); 2. Все полученные эмбрионы могут быть с ВДКН и тогда деньги и время потрачено зря.

Вопрос мой в том - обоснован ли прием Метипреда? Мне его врач назначил со словами: "Во всем виноват 17-ОН, его снизим и овуляция должна появится". Или я все таки его против свободного тестостерона пью? Он правда мне показан???

Очень жду вашего ответа.
Спасибо.