- системная терапия: антибактериальные средства (антибиотики)
Тетрациклины
Антибиотики широкого спектра, используются в лечении воспалительных форм акне. Не уменьшают продукцию себиума, но уменьшают концентрацию свободных жирных кислот, что характерно и для эритромицина, клиндамицина, миноциклина, в то время как увеличивается количество эстерифицированных.
Свободные кислоты конечно не главные патогенны в кожном себиуме, но их уровень – признак метаболической активности P.acne.
Тетрациклин используется в дозах от 500мг в сутки до 1000мг в сутки. Высокие дозы до 3500мг в сутки используют в серьезных случаях под контролем функций печени. Принимается натощак за час до еды или через 2 часа после.
Производные тетрациклина, такие как доксициклин, миноциклин также широко используются. Преимущество доксициклина, что может приниматься независимо от приёма пищи в дозах от 50 до 100мг 2 раза в день. Основное неудобство-способность производить реакции фоточувствительности, включая фотоонихолизис, поэтому на период лета лучше использовать другой антибиотик.
Миноциклин принимается в дозах от 100 до 200мг в сутки. Должен быть контроль, так как возможна иссиня-чёрная пигментация, особенно в рубцовых изменениях пост-акне, на твёрдом нёбе и др. участках кожи. Миноциклин-индуцированные аутоиммунный гепатит и системная красная волчанка как синдром были редкими побочными эффектами у пациентов. Также была доложена подобная сывороточной болезни реакция на миноциклин. Миноциклин не рекомендуется использовать как препарат первого выбора.
Макролиды
Эритромицин использовался при невозможности применения тетрациклинов, однако распространены случаи устойчивости P.acne к препарату. Его использование обычно ограничивается применением у беременных, кормящих и детей.
Азитромицин используется в дозах от 250 мг до 500 мг 3 раза в неделю. Характерны временные побочные эффекты в виде диареи, др. расстройств ЖКТ, которые прекращаются с окончанием приёма (выведения из организма) препарата, лечения обычно не требуют.
Триметоприм-сульфаметоксазол также эффективны при акне, однако потенциал побочных эффектов значителен, поэтому используются у пациентов с серьёзными проявлениями акне при устойчивости или отсутствии клинически значимого ответа на антибиотики.
Клиндамицин и дапсон используются реже,- системно клиндамицин из-за высокого риска псевдомембранозного колита. Однако наружное использование клиндамицина все еще актуально, особенно в комбинации с бензоил пероксидом.
Дапсон – сульфон, который может быть полезен при устойчивости к другим анти-бактериальным препаратам в случаях стойких к лечению угрей. Ежедневно используется в течение 3 месяцев в дозах по 50-100мг. Должны быть исследованы уровни глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы до лечения. Во время лечения осуществляется регулярный мониторинг функций печени и исследование на предмет гемолиза. Хотя не так надёжно определена эффективность как для изотретиноина, однако должен быть рассмотрен как вариант при невозможности использования системных ретиноидов в тяжёлых случаях акне.
Антибиотики и усточивость.
Устойчивость должна предполагаться при отсутствии ответа на лечение после 6 недель назначения. За 25 лет использования макролидов и тетрациклинов была определена возрастающая устойчивость пропионибактерий ко всем их представителям, используемым в лечении акне. Наибольшая устойчивость была обнаружена для эритромицина и самая низкая для липофильных тетрациклинов (доксициклин, миноциклин - наименьшая). Чтобы предотвратить резистентность, предписывается избегать длительной монотерапии антибиотиками, предпочесть комбинированное использование с бензоил пероксидом, когда возможно.
Гормональная терапия акне
Цель гормональной терапии - препятствие эффекту андрогенов на сальные железы. Это может быть достигнуто с использованием антиандрогенов, или веществ, уменьшающих эндогенное производство андрогенов яичниками/надпочечниками. Представители: оральные контрацептивы, глюкокортикоиды или агонисты гонадотропин-релизинг гормона.
Оральные контрацептивы
У прогестинов третьего поколения: дезогестрела, норгестимата и гестогена самая низкая антиандрогенная активность. В настоящее время препараты этой группы одобрены для лечения акне организацией FDA, имеющие и российские аналоги, представлены комбинациями этинилэстрадиол + норгестимат, этинилэстрадиол + норетиндрол ацетат, дроспиренон+этинилэстрадиол (Джес); также показал эффективность в лечение акне препарат с комбинацией этинилэстрадиол + левоногестрел. Для оценки эффекта необходим прием не менее 6 месяцев.
Глюкокортикоиды
Используются у пациентов с акне строго по индивидуальным показаниям с учётом побочных эффектов и противопоказаний.
Агонисты гонадотропин-релизинг гормона
Такие как leuprolide (Лейпрорелин, Леупродил, Люпрон) действуют на гипофиз, в результате чего происходит уменьшение секреции гонадотропинов (гормонов гипофиза, стимулирующих активность половых желез) и половых гормонов. У участников клинических исследований была отмечена эффективность в отношение акне, гирсутизма. Однако применение при акне ограничено профилем побочных эффектов. Используются в лечении угрей, если акне являются сопутствующей патологией основному показанию для этой группы препаратов.
Антиандрогены
Спиронолактон (верошпирон) функционирует и как блокатор рецепторов андрогенов, и как ингибитор 5α- редуктазы. В дозах от 50 до 100мг 2 раза в день показывает уменьшение продукции себиума, улучшение клинического состояния акне. Необходимо внимание к побочным эффектам препарата. Противопоказан при беременности. Возможна комбинация с оральными контрацептивами.
Ципротерона ацетат (Диане-35) – прогестагенный антиандроген, который блокирует рецепторы андрогенов. Широко используется в лечении акне, андрогенетической алопеции у женщин как препарат выбора из антиандрогенов.
Флутамид – блокатор рецепторов андрогенов, который используется в дозе 250мг 2 раза в день в комбинации с оральными контрацептивами для лечения акне, гирсутизма у женщин. Во время беременности не применяется. Необходим лабораторный контроль функции печени.
Изотретиноин
Использование системного ретиноида явилось революционным подходом в лечении тяжёлых резистентных к лечению акне. Современный подход позволяет использовать препарат при разных вариантах акне, включая любые проявления акне, устойчивые к лечению системными антибиотиками, у пациентов со значительными психоэмоциональными переживаниями по поводу заболевания, лечения. Изотретиноин эффективен также в отношении грамотрицательного фолликулита, pyoderma faciale, фульминантной формы акне. У большинства пациентов клинический эффект продолжителен (месяцы, годы). Противопоказан категорически при беременности и кормлении грудью. Терапия сопровождается выраженными побочными эффектами, зависимыми от режима приёма (доза, продолжительность и т.д.). Рекомендуемая дозировка находится в диапазоне 0,5-1,0(2,0)мг/кг/в сутки. Начальные дозировки должны быть низкими, так как обычным является обострение в начале курса. У пациентов с серьёзными грануле-матозными проявлениями возможна предварительная «подготовка» с использованием кортикостероидов в течение 1-2 недель (преднизолон 40-60мг/сутки) с последующим продолжением в первые недели лечения изотретиноином. Средним является курс в 20 недель, однако это условная продолжительность, определяемая клиническими проявлениями индивидуально. Необходим лабораторный контроль биохимических показателей крови (триглицериды, показатели функции печени и др.).