Acne vulgaris
Какая основная информация известна по вопросу acne в современной медицине, в том числе и по эффективности методов лечения? Постараемся разобраться в этом вопросе.
Acne vulgaris – самое распространенное воспалительное, хроническое, рецидивирующее заболевание сально-фолликулярного аппарата на фоне себореи и изменения химических свойств кожного сала с локализацией в области лица, спины, груди, иногда ягодиц. В той или иной степени страдает до 80-85% людей в возрасте 12-25 лет и до 11% - старше 25 лет [1, 2]. Распространённость комедонов в период полового созревания приближается к 100% [3]. Поражаются представители всех рас и обоего пола. Заболевание в большинстве случаев не угрожает жизни, но требует лечения и психологической помощи.
Эпидемиология
Ранние проявления акне чаще всего начинаются в подростковом возрасте. Около 30% подростков имеют акне с достаточно серьёзными проявлениями, требующими лечения. В этом возрасте тяжелая форма встречается чаще у мужчин. Однако первые симптомы могут возникать и после 20-25лет. По данным опроса увеличилось число женщин с началом акне в 20лет (22%-у мужчин и 40% у женщин) [4]. Самыми начальными преобладающими симптомами являются комедоны. У девушек появление симптомов акне может предшествовать началу менархе более чем за год [5].
Физиологическое акне легкой степени, которым страдают многие подростки, длится от 4-5 лет, но течение других клинических вариантов заболевания может охватывать 10-12, а иногда даже 40-50лет [6]. Наиболее продолжительное течение характерно для женщин.
С возрастом происходит уменьшение сообщений о проявлении заболевания у мужчин и женщин: в интервалы 20 - 29 лет, 43% и 51%; с 30 - 39 лет, 20% и 35%; 40 - 49 лет, 12% и 26%; возраст 50 и старше, 7% и 15 % соответственно. У женщин с 20 лет сообщения о проявлении заболевания встречаются чаще[7].
Афроамериканцы и азиаты болеют реже. Тяжелые формы акне также встречаются реже.
Акне может носить семейный характер. Предполагается полигенное наследование. У большинства больных с тяжелым течением акне один или оба родителя имеют в анамнезе акне такой же степени тяжести. Тяжёлая степень акне характерна для кариотипа XYY[5, 8].
Этиология и патогенез
Патогенез акне определяется многими факторами. Ключевую роль играет генетический [9, 10]. Если оба родителя имеют акне, высока вероятность, что 3 из 4 детей будут с акне. Если только один родитель, тогда 1 из 4. Конечно, клинические проявления будут зависеть от того, что именно унаследовано (предрасположенность к себорее, фолликулярной эпидермальной гиперпролиферации и т.д.), какие группы генов отвечают за передачу информации, внешних факторов (Propionibacterium acnes) и многих др.
Основные факторы патогенеза:
1. Ретенционный гиперкератоз, - фолликулярная эпидермальная гиперпролиферация с утолщением рогового слоя протоков желез, которая приводит к закупорке фолликула, образования в устьях пробок (кератин, себиум, микроорганизмы) - комедонов (черная окраска комедонов обусловлена накоплением меланина). Точные причины, стимулирующие гиперпролиферацию кератиноцитов, их адгезию (слипание) между собой пока неизвестны, но есть основные предрасполагающие факторы (3 гипотезы): андрогены, уменьшение количества линолевой кислоты, увеличение активности ИЛ-1α.
Андрогены могут воздействовать на фолликулярные кератиноциты, стимулировать их гиперпролиферацию. Дигидротестостерон - потенциальный андроген, который может играть важную роль при акне.
Физиология метаболизма стероидов[5]:
Дегидроэпиандростерон – слабый андроген, который преобразуется в более активный тестостерон с помощью 3β - гидроксистероид дегидрогеназы и 17 β - гидроксистероид дегидрогеназы; 5 α-редуктаза затем способствует превращению тестостерона в дигидротестостерон, доминирующий во влиянии на сальные железы.
По сравнению с эпидермальными кератиноцитами, фолликулярные показывают повышенный уровень активности 17β – гидроксистероид дегидрогеназы и 5 α-редуктазы, что повышает уровень продукции дигидротестостерона, который может стимулировать пролиферацию кератиноцитов.
Пролиферация фолликулярных кератиноцитов может также регулироваться линолевой кислотой. Её уровень снижается при акне, восстанавливаясь после успешного лечения ретиноидами. Субнормальный уровень линолевой кислоты может индуцировать гиперпролиферацию фолликулярных кератиноцитов и продукцию провоспалительных цитокинов.
ИЛ-1 может способствовать гиперпролиферации. Антагонисты рецепторов ИЛ-1 ингибируют формирование комедонов.
Уровень адноргенов сыворотки крови коррелирует с тяжестью клинических проявлений, особенно, когда выявлено значительное превышение нормы, однако акне может быть и при нормальных показателях. Кожа, как и другие органы может синтезировать андрогены de novo из холестерина, или преобразовывая более слабые андрогены в более мощные[18].
2. Повышенная секреция сальных желёз (себорея)
Компоненты себиума – триглицериды могут играть важную роль в патогенезе акне: они расщепляются P.acne (представитель нормальной условно-патогенной флоры кожи) до свободных жирных кислот, которые способствуют дальнейшему скоплению и колонизации этих же бактерий, провоцируя воспаление, могут быть комедоногенными.
Андрогены также влияют на секрецию себиума. Подобно действию на инфундибулярные фолликулярные кератиноциты, андрогены влияют на активность себоцитов.
Когда комедоны, заполненные кератином, себиумом, бактериями, значительно расширяются, может произойти разрыв протока сальной железы с развитием и усилением ответной воспалительной реакции. Преобладающий тип клеток в первые 24 часа - лимфоциты. На 2 – 3 день доминирующими клетками становятся нейтрофилы.
3. Propionibacterium acne – грамположительная анаэробная бактерия сальной железы. Клеточная стенка бактерии содержит антиген, который стимулирует появление антител с активацией комплемента, что инициирует каскад провоспалительных реакций. Также P.acne продуцирует липазы, протеазы, гиалуронидазу, хемотаксический фактор, стимулирует усиление регуляции цитокинов, связываясь с рецепторами моноцитов и полиморфноядерных клеток, окружающих сальную железу,- происходит выброс провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, 8, 12, фактора некроза опухоли – α.
Хотя зависимость между количеством P.acne на поверхности кожи и тяжестью заболевания отсутствует, колонизация протоков сальных желез этой бактерий, очевидно связана с воспалением. Отмечается колонизация кожи при акне и другими микроорганизмами: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus.
4. Воспаление
Первоначально считалось, что воспаление следует за формированием акне, но есть новое свидетельство, что кожное воспаление может фактически предшествовать формированию акне[5]. Отмечены особенности иммунологической реактивности у пациентов с акне: низкая продукция моноцитами ИЛ-10, дефектная способность CD14+ клеток фагоцитировать P.acnes [13].