Безусловно, речь идет только и всегда о предилюции, если мы говорим о сегодняшних дозах замещения. Имеется физическое ограничение % фильтрации от скорости кровотока (18-25% при постдилюции, до 50% при предилюции в зависимости от площади фильтра), хотя некоторые аппараты заявляют скорость кровотока до 800мл/мин (Aquarius) - "сынок это фантастика" (видимо только для шунта). При наиболее распространенных двухпросветных катетерах 12,5F реальная скорость кровотока на протяжении всей процедуры не превышает 230-250мл/мин, реже встречаемые 13,5F - до 300мл в лучшем случае (я имею ввиду реальный кровоток, а не то, что написано на экране ряда аппаратов при высоком давлении забора и является пересчетом скорости вращения ротора). Так что, если мы говорим о сегодняшних дозах ГФ и кровоток у нас не 800мл/мин, то только предилюция.
Являюсь поклонником предилюции, т.к. физические параметры гемофильтров устоялись в доэритропоэтиновую эру, когда гематокрит диализных пациентов редко превышал 30% (до сих пор in vitro параметры гемодиафильтров зачастую приводятся при этом значении). А самым важным аргументом является то, что при предилюции будет максимальна диссоциация потенциально растворимых веществ с увеличением клиренса (клинически доказано). Понятно, что при предилюции доза замещения будет увеличена.
Другое дело - конструктивные особенности некоторых аппаратов (PrismaFlex), требующих всегда не менее 15% постдилюции, тоже относится к пульс-HVCVVH с частыми рекомендациями пре:пост - 1:1. Интересны работы об изменении соотношения пре-пост во время процедур (начинать с преимущественно пост, а по мере подсаживания фильтра переходить на пре).
По поводу сбора эфлюэнта. Повторюсь, практически все расчеты при ХПН сделаны с существенными упрощениями, многие переменные в формулах приняты константами, а то и опущены. Так, практически везде постулирована кинетика I типа, что допустимо при относительной кратковременности диализной процедуры, но недопустимо при непрерывной ПЗТ при продолжающейся нелинейной генерации субстрата (маркера). Так же как недопустимо однократно оценивать сывороточный уровень креатинина (обычно берется площадь кривой нескольких замеров - интеграл). Разница в крови и эфлюэнте безусловно будет и называется она коэффициент седиментации. Мы сравнивали разные методы оценки клиренсов, так вот - отличия могут достигать 50%.
Критерий отключения при клиренсе 18 интересен, но сильно попахивает метафизическим переносом из мира ХПН (из серии показаний к началу диализной терапии). Если на секунду забыть об активном транспорте креатинина в канальцах и предположить, что он адекватный маркер клубочковой фильтрации (что, конечно не так и получаемый клиренс креатинина серьезно завышен), то аппарат дает около 50-70 литров эфлюэнта - что-то вроде первичной мочи, т.е. грубо говоря, протезирует от 20 до 40% клубочковой фильтрации (а может и меньше с учетом тяжести состояния пациента). Вопрос в том, достаточна ли будет выделительная функция почек с клиренсом креатинина 18мл/мин у пациента со СПОН, гиперкатаболизмом, кучей нефротоксических препаратов? Мы обычно ориентируемся на способность мочеотделения пациента контролировать водный баланс (со всеми модными сегодня инфузиями и питаниями, стадия полиурии присутствует не всегда) и азотемию (несмотря на гиперкатаболизм) - прекращаем процедуру на 6 часов (не удаляя катетер) и вновь оцениваем почечную функцию и состояние пациента. Понятно, что рекомендованного критерия разрешения ОПН (RIFLE - не хуже 50 % исходного КФ) пациент возможно достигнет не через одну неделю. Хотя как эмпирический критерий для обсуждения вопроса отключения - критерий 18мл/мин очень интересен.
Про SLED в следующем посте.
А что Вы имели ввиду, говоря о российских условиях?
|