Предлагаю обсудить цервикогенную головную боль и ее взаимоотношение с другим типами ГБ.
В основе текста, доклад на симпозиуме по мануальной медицине, адаптированный и дополненный для данного форума.
Ссылки на слайды (картинки) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Цервикогенная головная боль и мануальная терапия. Классификационные и тактические аспекты.
То, что причиной головной боли (ГБ) могут являться структуры шеи известно более 100 лет (слайд 2). Примерно такой же срок методы мануальной терапии применяются при лечении ГБ.
Однако, классическая школа изучения ГБ справедливо относилась к этому критически. В значительной степени это остается и настоящее время. Причина этого - недостаточная практическая и научная интеграция школы мануальной терапии и классической школы изучения ГБ. Мануальная терапия показала свою эффективность при некоторых формах ГБ. Однако потенциальная область ее применения требует научных обоснований и практических доказательств. И важнейшим условием этого является общение специалистов на языке единой классификации, что обеспечивает адекватный обмен информацией (слайд 3). Требованием для практических и научных исследований в области ГБ является использование классификации международного общества по этой проблеме. Она непроста для практической работы, однако лучшие специалисты заложили в нее возможность развития и коррекции.
Важен еще один аспект. Правовые и юридические взаимоотношения врач-пациент становятся в России нормой. Специальность врач-мануальный терапевт входит в номенклатуры врачебных специальностей России. И правомерность применения мануальной терапии, например при головной боли, должна быть обоснована как с медицинской, так и с юридической точки зрения,. А это обоснование вытекает из правильного диагноза и рекомендованных методов лечения. Мануальная терапия, по крайней мере, ее манипуляционные техники относятся к агрессивным методам, а в обсуждаемом случае, она применяются на шейном регионе. Например, мануальная терапия при диагнозе мигрень не обоснованна, не приведет к успеху и тем самым дискредитирует метод (слайд 4).
Важным аспектом является, что 2 редакция классификации IHS допустила сочетание диагнозов первичного и вторичного типов ГБ. Например ГБ с клиническими проявлениями Мигрени может быть или мигренью как первичным типом ГБ или вторичным типом ГБ, например ГБ ассоциированной с хлыстовой травмой или сочетанием первичного и вторичного типов ГБ.
Нередко встречающееся мнение об эффективности мануальной терапии при первичных типах ГБ, например, мигрени связано с неправильным диагнозом. А 100% положительный результат свидетельствует о прямо противоположном – он исключает диагноз первичного типа ГБ, например мигрени.
Слайд 4. На слайде представлен алгоритм постановки диагноза в самой сложной и вероятно самой частой ситуации – сочетания первичных и вторичных типов.
При этом всегда речь идет о ухудшении течения первичного типа ГБ. Это может быть действительно так. Тогда речь идет о переходе в хроническую форму. Но если ухудшение произошло «в тесной временной связи с другим заболеванием, которое может быть причиной ГБ», возможны два варианта – продолжать считать ГБ первичным типом с отрицательной динамикой. В первой редакции это был и единственно возможный путь. Второй вариант - считать случай сочетанием первичного и вторичного типа. И тем самым обосновывать применение, других методов лечения, например, мануальной терапии. Диагноз вторичного типа, например цервикогенной ГБ чаще ставиться под вопросом. Потому, что критерий ухудшения «в тесной временной связи…» в конкретном случае вряд ли работает. Но в диагностические критерии входит оценка результата лечения, который или подтверждает или отрицает диагноз. Например, диагностические лечебные блокады одновременно являются и терапией.
Важно понимание, что первичный тип при этом не лечиться. Но его можно лечить специфичными для этого типа методами.
Однако, несмотря на возможности, предоставляемые классификацией, для практической работы она сложна и противоречива.
Например, для цервикогенной ГБ диагностические критерии скорее являются описанием требований к критериям. Цитирую, «Будущей задачей является идентификация надежных и обоснованных практических тестов»
А первой фразой к диагностическим критериям цервикогенной ГБ является: «ГБ причинно связанная с миофасциальными болезненными участками в области шеи должна диагностироваться как ГБ напряжения».
Дело в том, что классификация IHS исходно строилась принципу максимальной узнаваемости типа ГБ. Синдромальный подход с этим не сочетается. При синдромальном подходе, при желании, любую первичную ГБ можно было вписать, например, в вертеброгенное влияние. Но в какой-то степени, первая редакция классификации «сама себя высекла». Появилось большое количество обоснованных исследований, когда при диагнозе по критериям IHS (например, мигрени) мануальная терапия оказывала терапевтический эффект. Вторая редакция классификации IHS допустила сочетание первичных и вторичных типов ГБ, которые клинически имеют одинаковые проявления. Но категорически отрицает их взаимное влияние друг на друга. То есть синдром. При этом была мысль создать параллельную более простую практическую классификацию. Но от этого отказались. Решили, что будет проигрыш в научном плане.
Однако существует и другой подход - синдромальный.
В 1985 году Anthony M. (Anthony M. Arrest of attacks of claster headache by local steroid injection of the occipital. In: Clifford Rose F ed Migraine: clinical and research advancese 1985:168-73) высказал гипотезу, что известный факт изменения характера боли первичных типов ГБ при длительном течении, является следствием вовлечения невральных структур верхне-шейного отдела позвоночника. Он назвал это «ГБ мигренозная, напряжения и постравматическая, сопровождающаяся ирритацией большого затылочного нерва». И отдельно предлагал диагноз «ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва». Последний тип в дальнейшем стал называться цервикогенной ГБ. Диагностическими критериями для ГБ с ирритацией большого затылочного нерва были:
1. Анамнез с обоснованной мигренью (ГБ напряжения, посттравматической, кластерной).
2. Недавнее увеличение частоты или силы ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва.
3. ГБ всегда или почти всегда с одной стороны.
4. Повышенная чувствительность большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.
5. Отсутствие чувствительных расстройств в области распространения большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.
В 1990 году Sjaastad опубликовал диагностические критерии цервикогенной головной боли (Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache. 1990;30:725-726). Тогда впервые появился этот термин. В 1998 году им были опубликованы уточненные критерии. Следует подчеркнуть, автор говорил именно о диагностике цервикогенной ГБ. И не говорил об аггравации первичных типов ГБ. Хотя в статье того же года «Цервикогенная головная боль, критическая точка зрения на патогенез», Sjaastad писал «…цервикогенная ГБ не является заболеванием, а представляет собой синдром, характер реакции, общий путь реализации ряда патологических процессов». Критерии Sjaastad до появления второй редакции международной классификации широко использовались в научной литературе и, особенно, для практики.
В 1993 году учениками Robert Maigne (Meloche JP, Bergeron Y, Bellavance A, Morand M, Huot J, Belzile G.) опубликована статья «Painful intervertebral dysfunction : Robert Maigne’s original contribution to headache of cervical origin. Headache 1993; 33:328-334. Наверно концепция была выдвинута несколькими годами раньше. Согласно ей, «дисфункция мобильного сегмента» является главной причиной цервикогенной ГБ и главным аггравирующим фактором для мигрени и других типов ГБ. В статье, в виде абзаца, перечислены «признаки дисфункции мобильного сегмента». Смысл в том, что в области заинтересованного спинального сегмента, на уровне костной ткани, связок, мыщц и кожи выявляется болезненность и изменения при пальпации.
Слайд 6. Мы предложили понятие синдрома перикраниальной мышечно-суставной дисфункции при ГБ и его диагностические критерии.
Полагаю, что наличие этого синдрома или обоснованная рабочая гипотеза диагноза, является основанием для применения методов лечения имеющих точку приложения ирритативные структуры шейного отдела. Положительный результат лечения является основанием для подтверждения рабочего диагноза. Например: хроническая мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции?
При положительном результате лечения – Мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции, стадия ремиссии.
При отрицательном, окончательный диагноз «хроническая мигрень».
Слайд 7. Диагностические критерии синдрома ПМД основаны на анализе лечения 500 пациентов с ГБ. База данных анализировалась по 59 прогностическим признакам. Каждый признак мог включать до 6 вариантов. Для анализа использовалась программа SPSS для Windows. Была поставлена задача, найти сочетание признаков, определяющих положительный результат лечения. Были выделены стандартные сочетания. Они были сгруппированы в критерии, используя схему международной классификации. Критерии проверены на 50 пациентах с хронической ГБ соответствущей критериям наличия синдрома ПМД. В 97% случаев положительный эффект был статистически достоверен.
По сути, представленные критерии позволяют диагностировать случаи ГБ, в клинических проявлениях которой, как минимум, участвуют структуры области шеи и краниоцервикального перехода.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.