[DrTatyana]

Результаты

Хирургическое лечение связанного с эндометриозом бесплодия

Принципы проведения лапароскопического хирургического вмешательства при связанном с эндометриозом снижении фертильности сходны с таковыми при других симптомах заболевания. Соответствующее обучение хирургов является ключом к получению наилучших результатов. Очень важно оценить овариальный резерв у конкретной женщины с бесплодием перед проведением лапароскопического хирургического лечения (Pellicano et al., 2008), потому что появляется все больше доказательств, что хирургическое лечение эндометриом способствует его снижению (Somigliana et al., 2012; Streuli et al.,2012).

Наличие боли помимо бесплодия является важным аргументом в пользу решения о необходимости хирургического лечения, хотя хирургию и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) нужно рассматривать как взаимодополняющие стратегии.

Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза признано как эффективное средство улучшения фертильности при эндометриозе I и II стадии (Jacobson et al., 2010). Хотя РКИ не продемонстрировали преимущества эксцизии эндометриоидных очагов перед их аблацией, рекомендуется иссекать поражения, там, где это только возможно, особенно при глубоком эндометриозе, сопровождающимся болью(Koninckx et al., 2012). До настоящего времени в РКИ не проводилась оценка того, улучшает ли хирургическое вмешательство фертильность при эндометриозе III и IV стадии и при глубоком эндометриозе. Оценка функционального состояния фаллопиевых труб и яичников в конце лапароскопической процедуры повышает шансы естественного наступления беременности после операции (Adamson and Pasta, 2010).

При эндометриомах размером 4 см в диаметре следует проводить лапароскопическую эксцизию (цистэктомию) там, где это возможно, что в большей мере улучшает фертильность, чем аблация (дренаж и коагуляция) (Hart et al., 2008). Однако следует проявлять большую осторожность при отделении эндометриомы от окружающей ткани, чтобы избежать удаления нормальной ткани яичникови негативного воздействия на овариальный резерв. Есть также данные, что зашивание ткани с целью гемостаза предпочтительнее в отношении сохранения овариального резерва, чем электрохирургический гемостаз (Pellicano et al., 2008), по крайней мере, минимизация использования энергетических методов с целью гемостаза обязательна. Молодые женщины, у которых рассматриваются вопросы фертильности, могут извлечь выгоду при выборе криоконсервации ооцитов перед проведением операции на яичниках по поводу эндометриомы, особенно если она является двусторонней.

Наилучший хирургический подход для лечения глубокого эндометриоза в контексте связанного с этим заболеванием бесплодия остается неясным, хотя результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о хороших результатах в отношении фертильности у женщин, подвергшихся лапароскопической эксцизии (Chapron et al., 1999; Vercellini et al., 2006;Barri et al., 2010) или лапароскопическому сбриванию очагов (Donnez and Squifflet,2010).Точно так же в наблюдательных исследованиях эксцизия очагов колоректального эндометриоза показала благоприятные результаты (Ferrero et al., 2009; Stepniewska et al., 2010). Однако на данный момент времени эти хирургические подходы не были оценены в РКИ ипри этом несут высокий риск потенциальных осложнений.

Лапароскопическую хирургию для лечения глубокого эндометриоза, включая колоректальныйэндометриоз, нужно рассматриватьв качестве терапии второй линии после того, как было проведено ЭКО (за исключением тех случаев, когда ЭКО по каким то причинам не выполнимо или у пациентки отмечаются тяжелые боли) и ее роль в отсутствие хронической боли нуждается в дальнейшей оценке.

Уровень наступления беременности после повторного хирургического лечения снижается почти вдвое по сравнению с показателем после первой операции (Vercellini et al., 2009) и два цикла ЭКО могли бы быть более эффективными. Необходимость хирургического лечения следует рассматривать у женщин со связанным с эндометриозом бесплодием, сопровождающимся характерными симптомами или при наличии эндометриомы, а также у женщин, у которых показатели ЭКО ухудшаются и многие попытки остаются безуспешными.

Как было показано, медикаментозная адъювантная терапия в дополнение к лапароскопической хирургии не приносит пользы в отношении фертильности и поэтому не рекомендуется (Furnessetal., 2009); послеоперационная медикаментозная адъювантная терапия может задержать наступление беременности в то время, когда фертильность могла улучшиться под влиянием хирургического лечения.

Вспомогательные репродуктивные технологии для лечения связанного с эндометриозом бесплодия

Медицинские технологии вспомогательной репродукции (medically assisted reproduction (MAR), внутриматочная инсеминация в сочетании со стимуляцией овуляции является эффективным методом лечения у женщин с минимальным-умеренным эндометриозом, если функция фаллопиевых труб не нарушена (Tummon et al., 1997; Costello, 2004). Внутриматочная инсеминация/контролируемая стимуляция овуляции более эффективны по сравнению с внутриматочной инсеминацией без стимуляции, при этом стимуляция с использованием гонадотропинов более эффективна по сравнению с кломифеном; роль одной внутриматочной инсеминации у женщин с эндометриозом не ясна (Costello, 2004).
Однако многоплодная беременность является ключевым риском стимуляции овуляции и все возможные шаги должны быть предприняты, чтобы попытаться этого избежать. Нет согласия о преимуществе двойной инсеминации при проведении внутриматочной инсеминации (Subit et al.,2011). Однако ЭКО обычно рекомендуется в первую очередь и является предпочтительной процедурой по отношению к одной внутриматочной инсеминации, в случае более тяжелых форм эндометриоза и нарушении функции фаллопиевых труб, у женщин старшего возраста и/или при снижении качества спермы.
Остается не ясным, обеспечивает ли проведение только стимуляции овуляции преимущества в отношении улучшения фертильности у женщин с эндометриозом и выше ли эффективность гонадотропинов по сравнению, например, с летрозолом (Aygen et al., 2010).

Эндометриоз может оказывать негативное влияние на успех ЭКО по сравнению с бесплодием, обусловленным другими причинами (Barnhart et al., 2002). Тем не менее, ЭКО рекомендуется как лечение бесплодия у женщин с эндометриозом, особенно если нарушена функция фаллопиевых труб или существуют другие факторы бесплодия, такие как мужской фактор (Soliman et al., 1993). Шансы на успех сходны у антагонистов ГнРГ по сравнению с протоколами с применением агонистов аГнРГ (Benschop et al., 2010). По- видимому, ЭКО не повышает риск рецидивов эндометриоза (D’Hooghe et al., 2006).

Адъювантная терапия для вспомогательной репродукции при бесплодии, обусловленном эндометриозом

Медикаментозная терапия (включая агонисты ГнРГ) (Rickes et al., 2002) и лапароскопическое хирургическое лечение (Tanahatoe et al., 2005) перед проведением внутриматочной инсеминации/контролируемой стимуляции овуляции не рекомендуется, поскольку данные, демонстрирующие преимущества такого лечения, недостаточны.

Лечение с помощью агонистов ГнРГ в течение 3–6 месяцев перед проведением ЭКО является эффективным и улучшает шансы на успех (Sallam et al., 2006). Данные, согласно которым рекомендуется применение КОК перед ЭКО/ИКСИ, недостаточны (de Ziegler et al., 2010) и нет сравнительных данных по использованию КОК и агонистов ГнРГ перед проведением этой процедуры. Существует опасение, что наличие эндометриомы может нарушить функцию яичника, а с другой стороны, ответ яичников на стимуляцию овуляции в ходе ЭКО может быть снижен у некоторых женщин после удаления этих образований (Yu et al., 2010).

Преимущества лапароскопического удаления эндометриоза и/или эндометриомы перед проведением ЭКО в отношении результатов этой процедуры не ясны (Bianchi et al., 2009; Benschop et al., 2010), хотя оперативное лечение может улучшить доступ к яичникам и даже снизить вероятность инфекции, связанной с процедурой забора ооцита. Хотя проведение лапароскопического хирургического вмешательства после повторных безуспешных попыток ЭКО может улучшить шанс естественного наступления беременности,его роль в качестве дополненияк ЭКО не ясна. Любые решения по выполнению хирургического вмешательства по поводу эндометриомы или глубокого эндометриоза перед процедурами ВРТ должны быть приняты только после получения информированного согласия хирургов с опытом проведения таких операций.

Медикаментозная терапия связанного с эндометриозом бесплодия

Отсутствуют доказательства пользы медикаментозного ингибирующего лечения в отношении фертильности; подавление овуляции может задержать наступление беременности и поэтому не рекомендуется (Hughes et al., 2007).