Печень при АРПКБП
Клинические особенности.
Термин поликистозная болезнь почек говорит о том, что почечная патология более частая, чем печёночная. Тем не менее, изменения в печени имеются у всех пациентов с АРПКБП. Как и в случае с поражением почек, при поражении печени клиника сильно варьирует по времени проявления, тяжести проявления и первым симптомам.
В характеристике печени при АРПКБП преобладают 2 признака: изменённые желчные ходы и фиброз портального тракта. Изменённые желчные ходы выглядят неравномерной толщины, расширенные и обычно многочисленные, но не обструктивные. Несмотря на ненормальность желчных ходов и фиброз портального тракта, сама паренхима печени не изменена. Таким образом, неудивительно, что функция гепатоцитов почти всегда нормальна при АРПКБП, даже когда есть проявления тяжёлого поражения портальной системы. Врождённый фиброз печени всегда обнаруживают при АРПКБП. Из-за того, что врождённый фиброз печени (ВФП) бывает и при других болезнях (ювенильный нефрозо-нефрит, синдром Мекеля-Грубера, тубулярный склероз, вагинальная атрезия и, реже, аутосомно доминантной поликистозной болезни почек), то его не считают патогномоничным для АРПКБП (12-14).
Ненормальные желчные ходы при врождённом фиброзе печени часто описываются как мальформация пластинок желчных ходов (50). Полезно знать эмбриологию печени для понимания сущности мальформация пластинок желчных ходов. Печень начинает развиваться в 4 недели гестации в виде отпочковывания из вентральной стенки первичной кишки. Предшественник гепатоцита формируется из этого отпочковывания. В это же время формируются внутрипечёночные портальные вены. Предшественники гепатоцитов, смежные с портальными венами, формируют слой вокруг вен наподобие рукава. Этот двойной слой и есть «пластинка желчного хода». Эти пластинки преобразуются в собственно желчные ходы через несколько недель, и все остальные части «пластинки», которые не срастаются в протоки, резорбируются (51). Неправильное формирование желчных ходов и резорбция (т.е. неправильное превращение двухслойного рукава) называют «мальформация пластинок желчных ходов». Она характеризуется повышенным количеством желчных ходов, ненормальным ветвлением этих ходов и различной степенью расширения ходов (рис 14) (12, 13, 50). Часть изменённых «пластинок» представлена фиброзом портального тракта. Неясно, вызван ли портальный фиброз неправильной резорбцией остатков «пластинки» или он является проявлением врождённого фиброза печени.
Рисунок 14. На рисунке показано развитие «желчной пластинки». Вначале пластинка формирует формирует один слой клеток вокруг будующей портальной вены (А). Затем развивается второй слой клеток, образуя «двойной рукав» вокруг портальной вены (В). На следующей стадии (С) «двойной рукав» соединяет свои слои, формируя желчные ходы вокруг портальной вены (*). «Желчная пластинка» в норме (D) преобразуется в несколько соединённых желчных ходов вокруг портальной вены (*). При врождённом фиброзе печени (Е) «желчная пластинка» ненормально преобразуется, формируя много расширенных и ветвящихся желчных ходов вокруг портальной вены (*). Это фиброз ткани, отделяющий желчные ходы в портальном тракте.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Когда желчные ходы макроскопически расширены, АРПКБП в печени может быть неотличим от болезни Кароли (чистое расширение печёночных ходов без фиброза) или синдрома Кароли (гистологически идентичного врождённому фиброзу печени) (13, 14, 52). Гистохимическое исследование врождённого фиброза печени и болезни Кароли выявили значительное сходство (53). Некоторые исследователи предложили гипотезу, что врождённый фиброз печени и болезнь Кароли представляют спектр мальформаций портального тракта с одинаковым концом, будь то портальный фиброз с протоками нормального колибра при врождённом фиброзе, или чистая дилатация протоков без фиброза при болезни Кароли (54, 55).
Врождённый фиброз печени чаще всего заканчивается портальной гипертензией, хотя причина этого точно не установлена (13). Некоторые исследования указывают на то, что ненормально сформированный «рукав» «желчной пластинки» с многочисленными, расширенными и нерегулярно ветвящимися желчными ходами, оказывает мягкое давление на портальные вены, и таким образом вызывает портальную гипертензию. Другие исследования предполагают, что фиброзные массы воздействуют на портальный тракт и повышают в его венах давление. Количество портальных венул в «пластинках» может быть патологически снижено, что само по себе может вызвать портальную гипертензию (13, 56). Отёчный инфильтрат в портальном тракте тоже описан при врождённом фиброзе печени, что теоретически тоже может приводить к портальной гипертензии, вызывая деструктивную холангиопатию и отёчные изменения в портальном тракте (12, 50, 53).
Хотя механизм развития портальной гипертензии ещё не полностью объяснён, она является наиболее частым результатом врождённого фиброза печени. Когда клинические проявления портальной гипертензии становятся очевидными, у пациентов выявляется спленомегалия, кровотечение из варикозных узлов и гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) (9). Возраст, при котором эти признаки появляются, сильно варьирует. Чаще всего это происходит между 5 и 13 лет. Несмотря на то, что варикоз был замечен ещё у новорожденных, некоторые случаи врождённого фиброза печени не попали в поле зрения врачей до взрослого возраста (14, 57). Тяжесть ВФП и портальной гипертензии тоже довольно разнятся. Примечательно, что все пациенты с АРПКБП независимо от клинических проявлений, будут иметь признаки ВФП в печени на биопсии (13). Считается, что ВФП неизбежно прогрессирует, заканчиваясь через время портальной гипертензией у подавляющего большинства пациентов (8, 9, 13, 58, 59). ВФП и портальная гипертензия могут быть начальными признаками АРПКБП у пациентов с минимальными почечными проявлениями. Так как у младенцев с АРПКБП врождённый фиброз печени протекает мягко (внимание врачей приковано к почечным проявлениям), то выявляют его чаще у подростков или у взрослых.
ВФП может также проявиться нисходящим холангитом, который вызван попаданием нестерильного желудочно-кишечного содержимого в расширенные внутрипечёночные желчные ходы. Это более характерно (и может рецидивировать) у пациентов с макроскопически расширенными желчными ходами (13, 50, 53, 60, 61). Пациенты с холангитом жалуются на боль в животе, лихорадку и повышение уровня печёночных ферментов.
Возникновение АРПКБП связано с хромосомой 6р и этот единственный ген (с множеством аллелей) кодирует развитие АРПКБП во всех её проявлениях, включая почечную и печёночную патологию. Из предыдущего описания очевидно, что некоторые симптомы ВФП встречаются также и при других состояниях (синдром Кароли и аутосомно доминантной поликистозной болезни почек) (24, 25). Очень интригует теория, что единственный ген с многими аллелями кодирует развитие фибро-поликистозной болезни почек и печени. Несмотря на интенсивные исследования, на сегодняшний день не удаётся идентифицировать этот локус в гене.
Гистологические и Патанатомические Характеристики
Портальный тракт представлен различной степенью фиброза и угловатыми желчными ходами с лёгким расширением (рис 15). Паренхима печени выглядит выглядит нормальной. Воспалительная инфильтрация в перипортальной ткани обычно невыражена (12).
Рисунок 15a. Гистологические особенности печени при АРПКБП. Малосильная фотомикрография (увеличение х75; гематоксилинэозин) образца печени показывает расширенный портальный тракт (кривые стрелки) с возросшим количеством нерегулярно расположенных, ветвящихся желчных ходов (тонкие прямые стрелки), окруженных светло-розовым портальным фиброзом. Паренхима печени (*) нормальная.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Рисунок 15b.
Гистологические особенности печени при АРПКБП. Среднесильная фотомикрография (увеличение x 140; трихромная окраска) показывает синим цветом перипортальный фиброз портального тракта (белые широкие стрелки), среди которых видны расширенные желчные ходы (*).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Печень обычно нормальных размеров. Сморщенный вид может быть очевиден на плоскости среза. Эта сморщенность вызвана перипортальным фиброзом, который выглядит как перегородка в паренхиме печени (рис 16). Регенерирующие узлы не видны (12).
Рисунок 16.
Фотография среза печени, удалённой у взрослого с АРПКБП при трансплантации печени, показывает макроскопически расширенные внутрипечёночные желчные ходы (стрелки) и сморщенную поверхность, вызванную перипортальными фиброзными втяжениями.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]