Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек: сопоставление радиологической и анатомической картины.
Gael J. Lonergan, Lt Col, USAF MC, Roy R. Rice, LCDR, USN MC and Eric S. Suarez, CDR, USN MC
Перевод с английского: врач Меглей С.В., Бендерский Центр Матери и Ребёнка
Общая характеристика.
Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек это наследственное, но фенотипически разнообразное нарушение, характеризуемое как различной степени необструктивная эктазия собирательных почечных канальцев, расширение желчных протоков печени, а также пороки развития и фиброз печени и почек. В почке расширенные собирательные канальцы и фиброз (в тяжёлых случаях) может значительно нарушить функцию почек и вызывать гипертензию и почечную недостаточность. Визуализация обычно выявляет большие почки сохранённой формы, с повышенной эхогенностью на УЗИ и полосатую нефрограмму при контрастировании. В печени перипортальный фиброз сопровождает мальформированные и расширенные печёночные ходы; это может быть причиной гипертензии. Печень может быть нормальной или иметь расширенные желчные ходы, однако если развивается портальная гипертензия, то присутствуют и спленомегалия и варикоз. Степень вовлечения печени в процесс обратно пропорциональна степени вовлечения почек: у детей с сильным поражением почек меньше поражена печень и наоборот. В настоящее время лечение состоит из поддерживающего лечения и контроля гипертензии. Заместительная терапия при почечной недостаточности (диализ или пересадка почек) и контроль портальной гипертензии (пересадка печени) могут быть необходимы.
Введение
Поликистозная Болезнь Почек включает разнообразные состояния. В целом она делится на генетические болезни (Аутосомно Доминантная Поликистозная Болезнь Почек, Аутосомно Рецессивная Поликистозная Болезнь Почек, медуллярная кистозная болезнь), обструктивные кистозные состояния ( мультикистозная дисплазия и кистозная дисплазия ), и кисты, ассоциированные с системными заболеваниями ( тубулярный склероз и болезнь вон Хиппель - Линдау ). Эти состояния сильно различаются по природе почечных кист (истинные кисты или тубулярная эктазия части нефрона или собирательных канальцев). Возраст пациента при манифестации, степень почечной дисфункции, локализация и вид кист также разнятся значительно.
Из всех почечных кистозных болезней АРПКБП является самой частой наследственной болезнью, с манифестацией в младенчестве и детстве, и она раньше других попадает в поле зрения врача. Частота АРПКБП разнится от одного на 6,000 до одного на 55,000 рождений (1,2). Zerres и др. (3), анализируя множество статей, оценивает частоту её как один на 20,000 рождений, а частоту гетерозиготных носителей как один к 70.
АРПКБП впервые описана как особая форма поликистоза почек в 1902 и гистологически описан в 1947 (4). АРПКБП классифицирована в 1964 в публикациях Осатанонда и Поттера (5,6) как первый тип Поликистоза почек. У пациентов с АРПКБП родители не имели признаков болезни, но во многих семьях аналогичное состояние случалось у более, чем одного ребёнка. Не выявлено превалирования по полу. Таким образом удалось узнать, что болезнь относится к аутосомно-рецессивным наследуемым состояниям.
АРПКБП – это болезнь с пороком и эктазией канальцев. В почках нарушение начинается как необструктивная эктазия собирательных канальцев (6,7). Канальцы расширены и удлинены, с вовлечением 10% - 90% из них, обычно процесс двухсторонний и симметричный (7). Когда вовлечено большое количество канальцев, тогда почки обычно увеличены. Фиброз возникает в почечной паренхиме и, когда количество эктазированных канальцев и фиброзов становится значительным, наступает почечная недостаточность (8). Возникает гипертензия, снижение концентрационной способности и почечная недостаточность, требующая диализ или пересадку почек (9,10). Терминальная стадия болезней почек наступает у 800 детей в год в США, и АРПКБП составляет 5% из этих случаев (11).
У пациентов с АРПКБП в процесс вовлечена также и печень, которая состоит из ненормальных желчных ходов и портальных трактов. Желчные ходы ненормально сформированны и расширены, часто их много. Портальные тракты расширены и фиброзированны (12,13). Этот признак относится к врождённому фиброзу печени (ВФП) и всегда присутствует при АРПКБП. Тем не менее ВФП был также описан в синдроме Мекеля – Грубера, при атрезии вагины, тубарном склерозе, нефронофтизисе и, реже, Аутосомно Доминантной Поликистозной Болезни Почек (13 – 15). Поэтому, хотя ВФП возникает неизбежно у всех пациентов с АРПКБП, сам по себе он не является диагностическим признаком этого заболевания. Наиболее трагичным результатом ВФП является портальная гипертензия, хотя её причинный механизм до конца не ясен (14). Тяжёлая портальная гипертензия со спленомегалией, варикозом и гастроэзофагальным кровотечением, могут потребовать склеротерапии варикоза, порто-системного шунтирования или пересадки печени (10).
Два постоянных признака АРПКБП – вовлечение почек (с тубулярной эктазией и фиброзом) и печени (с ВФП). Хотя степень поражения органов сильно варьирует. В общем, степень поражения почек обратно пропорционально степени поражения печени у одного и того же пациента. Дети с тяжёлым поражением почек часто имеют лёгкое поражение печени, и наоборот. Поэтому проявления АРПКБП значительно отличаются в каждом случае. Чтобы помочь радиологам лучше понять АРПКБП, мы обсудим разнообразные клинические, гистопатологические, радиологические и прогностические особенности этого заболевания, как почечные так и гепатобилиарные признаки.
Почки при АРПКБП
Клинические особенности
Вовлечение почек при АРПКБП встречается намного чаще, чем наличие признаков поражения печени, и этот факт отражён в названии болезни (7,16,17). Собирательные канальцы расширены и удлинены, одновременно паренхима фиброзирована, и всё это проявляется гладким увеличением почки и губкоподобной структурой паренхимы (6,17). Когда большинство канальцев поражено, почечная функция обычно нарушена, наступает азотемия и снижение способности концентрации мочи (18,19). Функция может быть нарушена из-за уплотнения почечной ткани (нефронов и сосудов) расширенными канальцами и интерстициальным фиброзом. Степень почечной недостаточности пропорциональна количеству пораженных собирательных канальцев (9). Пораженными могут быть от 10% до 90% собирательных канальцев. Чем выше процент ненормальных канальцев, тем тяжелее почечная недостаточность и раньше клинические проявления (7,17,19).
Давно замечено, что проявления АРПКБП значительно отличаются, даже в одной семье. В 1971 году Blythe и Ockenden (7) опубликовали труд, который явился поворотным пунктом в классификации АРПКБП. Они разделили болезнь на 4 разные группы – перинатальную, неонатальную, инфантильную, ювенильную – основываясь на возрасте проявления, размерах почек, клиническом проявлении и количестве расширенных собирательных канальцев. Наиболее тяжёлые проявления случаются в перинатальной группе. У этих пациентов заболевание распознаётся ближе к дате родов и характеризуется огромными почками и тяжелым поражением лёгких и почек. Примерно 90% канальцев расширены и все младенцы умерли в течение первой недели жизни. Заболевание в неонатальной (второй) группе протекало немного мягче и в процесс вовлекаются около 60% канальцев. Заболевание у этих младенцев проявилось на первом месяце жизни и почти все умерли от почечной недостаточности в течение первого года жизни. Инфантильная форма АРПКБП (третья группа) характеризовалась вовлечением 25% канальцев, проявлением болезни к 3 – 6 месяцам жизни и развитием и почечной недостаточности и портальной гипертензии. Ювенильная форма (четвертая группа) характеризовалась минимальным вовлечением почек (около 10% канальцев поражено), лёгкие почечные нарушения, и у пациентов с ювенильной АРПКБП болезнь проявлялась портальной гипертензией между 6 месяцами и 5 годами жизни. Такое разделение пациентов на группы отражает обратно пропорциональное отношение поражения почек и печени при АРПКБП. Сегодня АРПКБП рассматривается как комбинация болезни почек и печени, и классификация Blythe и Ockenden используется редко.
Из предварительного описания проявлений болезни очевидно, что тяжёлое поражение почек превалирует у очень маленьких плодов и может быть диагностировано in utero (3.20.21). Тяжелое нарушение функции почек у больного плода ведёт к снижению способности образования мочи и к маловодию. Развивается гипоплазия лёгких, и большинство младенцев умирают от лёгочной недостаточности вскоре после родов (16,19). Хотя эти младенцы имеют также и почечную недостаточность, она не является непосредственной и ближайшей причиной смерти, и может корригироваться пересадкой почки или диализом (7,17,19). Сильно увеличенные почки (которые могут быть в 10-20 раз больше возрастной нормы) в дальнейшем сдавливают внутриутробно развивающиеся лёгкие плода и усиливают гипоплазию лёгких (17,19), вызванную маловодием. Маловодие считается также причиной созвездия клинических находок, известных как Поттеровское лицо: низкопосаженные и плоские уши, короткий и низкий носик, глубокие глазные щели и микрогнатия. При очень сильной деформации встречается также «стопа рокера» (рис.1.a.b.c).