Показать сообщение отдельно
  #142  
Старый 15.08.2018, 19:21
Аватар для DrWORONZOff
DrWORONZOff DrWORONZOff вне форума
Офтальмолог. Модератор.
      
 
Регистрация: 11.09.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 3,148
Сказал(а) спасибо: 41
Поблагодарили 1,310 раз(а) за 1,249 сообщений
DrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Современные представления о патофизиологии миопии

Процесс эмметропизации представляет собой удлинение оптической
оси глаза в соответствии с оптическими характеристиками хрусталика
и роговицы в конце второго года жизни. Миопизацию можно описать
как чрезмерную эмметропизацию. В первые два года жизни глазное
яблоко растет преимущественно сферически во всех направлениях,
увеличиваясь в сагиттальном размере с 17 мм при доношенной
беременности примерно до 21-22 мм в конце второго года жизни. Этот
рост связан с увеличением объема склеры и поэтому, вероятно,
сопровождается активным образованием новой склеральной ткани
[29]. После двух лет происходит дальнейшее увеличение глазного
яблока, преимущественно в сагиттальном направлении, до
достижения длины 24 мм: на 1 мм осевого роста приходится 0,5 мм
роста в горизонтальном и вертикальном направлениях [30]. После
достижения длины в сагиттальной оси 24 мм горизонтальный и
вертикальный размер глазного яблока увеличивается на 0,2 мм на
каждый миллиметр роста в переднезаднем направлении. Осевое
удлинение глаза связано с истончением хориоидеи и, в меньшей
степени, склеры. Истончение хориоидеи и склеры наиболее выражено
на заднем полюсе глазного яблока и менее выражено на экваторе [31].
Осевое удлинение также связано с истончением сетчатки и снижением
плотности клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в
ретроэкваториальной области, в то время как толщина сетчатки и
плотность клеток ПЭС в макулярной области и толщина мембраны
Бруха (МБ) в любой области не зависят от осевой длины глаза [32-34].
Связанное с удлинением глаза в сагиттальной плоскости увеличение
расстояния между центральной ямкой и диском зрительного нерва
обусловлено в основном развитием и расширением парапапиллярной
гамма-зоны, определяемой как свободная область МБ вокруг диска
зрительного нерва [35, 36]. Толщина МБ в макулярной области не
увеличивается в сагиттально вытянутых глазах, только если не
развились дефекты МБ в макулярной области [37]. Независимость
плотности клеток ПЭС, толщины сетчатки и длины МБ в макулярной
области подтверждается наблюдением, что наилучшая
корригированная острота зрения не страдает в сагиттально
удлиненных глазах без миопической макулопатии [38].
Процесс эмметропизации может происходить по механизму обратной
связи, включающей афферентную и эфферентную части.
Экспериментальные исследования на животных и клинические
наблюдения показали, что афферентная сенсорная часть может
располагаться на средней периферии глазного дна в
ретроэкваториальной области глазного яблока [39, 40]. Это
предположение основано на результатах наблюдений за животными, у
которых периферический дефокус приводил к удлинению глаза. В
соответствии с этой гипотезой, у пациентов с врожденным рубцом в
макуле, например, вследствие токсоплазмозного хориоретинита, не
происходит миопизация, в то время как в глазах с поврежденной
периферической зоной сетчатки, например, после лазерной
коагуляции при ретинопатии недоношенных, может развиться
выраженная осевая миопия. В то же время, интравитреальное
введение анти-VEGF (эндотелиального фактора роста сосудов) в
глаза с ретинопатией недоношенных снижает степень развивающейся
впоследствии осевой миопии [41]. Роль средней периферии глазного
дна как места расположения сенсорного звена процесса
эмметропизации также доказывается клиническим исследованием с
участием детей с миопией, рандомизированных в группы ношения
простых или прогрессивных контактных линз [42]. Понимание значения
эфферентного звена предполагаемого механизма обратной связи
остается ограниченным. Неизвестны также ткань-мишень и способ
взаимодействия между афферентными и эфферентными звеньями.
Предполагается, что обмен информации между афферентной и
эфферентной частями осуществляет передающая молекула.
Возможно, это дофамин, леводопа или дофаминоподобный агонист,
тормозящий осевое удлинение окклюзированного глаза с миопией у
кроликов, морских свинок или мышей [43-45]. Как следствие,
интравитреальная инъекция апоморфина – неспецифического
дофаминергического агониста – приводила к подавлению роста глаза
у моделей лентикулярной миопии [46, 47]. Противоположные данные
были получены в экспериментах на других животных моделях [48].
Другой группой молекул, которая задействована в развитии миопии,
являются антагонисты мускариновых рецепторов. Исследования
показали, что пирензепин – антихолинергическое средство с высокой
селективностью к мускариновым рецепторам М1 – ингибирует осевое
удлинение глазного яблока у морских свинок, древесных землероек и
обезьян при интравитреальном применении [49-51]. У морских свинок,
интраокулярное введение пирензепина сопровождалось повышением
экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ (tissue inhibitors
of metalloproteinases, TIMP-2) и тирозингидроксилазы [51]. Это
совпадает с результатами клинических исследований, речь о которых
пойдет далее в данном обзоре, в которых атропин, попадающий
местно в низкой концентрации 0,01%, был связан с уменьшенным
прогрессированием миопии у детей школьного возраста. Другой
молекулой-кандидатом является 7-метилксантин – антагонист
аденозиновых рецепторов [52].
Ткань-мишень, являющаяся основным водителем аксиального
удлинения глазного яблока, остается пока неизвестной. Результаты
многих исследований показывают, что этой тканью является склера, в
некоторых других доказывается роль хориоидеи [53, 54]. Гипотеза о
склере как главном водителе осевого роста глаза не вяжется с
анатомическими изменениями в виде сильного истончения хориоидеи,
особенно на заднем полюсе глаза, и значительно менее выраженного
истончения склеры [25]. Если бы склера действительно была
ответственной за удлинение глазного яблока, можно было бы ожидать
расширения хориоидального пространства. Согласно альтернативной
модели, первично происходит расширение МБ кзади и компрессия
хориоидеи, наиболее выраженная на заднем полюсе, а затем
вторично расширяется склера. Эта гипотеза подтверждается
несколькими анатомическими изменениями при осевой миопии: (1)
объем склеры и сосудистой оболочки не увеличивается в удлиненных
глазах, происходит распределение существующей ткани без активного
образования новой ткани; (2) толщина МБ не зависит от осевой
длины; (3) цель процесса эмметропизации заключается в адаптации
длины оптической оси, оканчивающейся на наружных структурах
фоторецепторов. Первой плотной структурой, расположенной ближе
всего к наружным сегментам фоторецепторов, является МБ, в то
время как между склерой и наружными сегментами фоторецепторов
находится рыхлая хориоидея, толщина которой варьирует в течение
суток. Значение МБ как основного водителя осевого роста
доказывается в недавнем исследовании, согласно результатам
которого связь биомеханической прочности МБ с толщиной сетчатки в
50-100 раз сильнее по сравнению с прочностью склеры (Girard, личное
общение). Эта гипотеза также поддерживается наблюдением,
согласно которому плотность клеток ПЭС и толщина сетчатки на
средней периферии глазного дна снижается при увеличении осевой
длины, возможно, из-за продукции МБ в этой зоне. Если МБ является
основным водителем роста глазного яблока в сагиттальной оси, то
клетки ПЭС, производящие МБ в качестве базальной мембраны для
себя, являются тканью-мишенью. Интересно, что недавнее
экспериментальное исследование лентикулярной миопии у молодых
морских свинок показали, что антитела к амфирегулину
(эпидермальному фактору роста) при интравитреальном введении
приводят к дозозависимому снижению скорости осевого удлинения
глаза [55]. Клетки ПЭС имеют рецепторы к амфирегулину.

Обоснование применения атропина

На сегодняшний день атропин является единственным препаратом,
эффективно замедляющим прогрессирование миопии [17, 18]. После
появления миопии у ребенка средняя скорость прогрессирования
составляет примерно -1 дптр в год в Восточной Азии и -0,5 дптр в год
среди европеоидов [8, 56]. Через несколько лет значительная часть
этих детей будет иметь миопию высокой степени. Таким образом,
своевременный контроль прогрессирования миопии – актуальная и
важная задача. Высокие концентрации атропина (1% или 0,5%) очень
эффективны в замедлении прогрессирования миопии, но побочный
эффект в виде светобоязни (до 100%) вынуждает отказаться от
лечения в большом количестве случаев (16-58%) [57, 58]. Кроме того,
существуют риск потенциальных системных или глазных побочных
эффектов при длительном применении. Описаны случаи обратного
действия после отмены лечения, особенно при применении атропина
в более высокой концентрации. Совсем недавно несколько
исследований в Азии продемонстрировали эффективность 0,01%
атропина для контроля миопии с менее выраженными побочными
эффектами. Поэтому интерес к клиническому применению атропина
для контроля близорукости вновь возрос.
Механизм действия атропина при местном применении все еще плохо
изучен, хотя известно о его способности регулировать мускариновые
рецепторы сетчатки и склеры с влиянием на склеральный матрикс [59,
60]. Кроме того, атропин подавляет рост миопии как у млекопитающих,
так и у птиц [61, 62]. В отличие от млекопитающих, в глазах птиц
поперечно-полосатая цилиарная мышца иннервируется с помощью
никотиновых, а не мускариновых рецепторов [63]. Таким образом,
атропин может эффективно работать и в относительно более низкой
концентрации через М1/М4 рецепторы в сетчатке, а не через систему
аккомодации. С другой стороны, непосредственное влияние атропина
на фибробласты склеры и на немускариноые рецепторы также может
способствовать подавлению осевого удлинения глаза [64].
__________________
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ответить с цитированием