Показать сообщение отдельно
  #13  
Старый 12.02.2010, 23:51
Аватар для Sereda Andrey
Sereda Andrey Sereda Andrey вне форума
травматолог-ортопед
      
 
Регистрация: 04.04.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 4,995
Поблагодарили 1,101 раз(а) за 1,007 сообщений
Sereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Комплексная профилактика

В обзоре 50 исследований, включивших в себя 10292 случаев эндопротезирование тазобедренного сустава, было выявлено, что частота ТГВ равняется 48% случаев при использовании плацебо, 32% при использовании аспирина, 23% при использовании варфарина, 21% при пневматической компрессии и 18% при использовании НМГ [39]. Наименьший риск дистального ТГВ был в группе пневматической компрессии, при этом частота была значительно меньше, чем при использовании аспирина и варфарина (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно). Проксимальный ТГВ наблюдался значительно реже в группах варфарина и НМГ (р=0,0004 и р=0,0059 соответственно), чем при пневматической компрессии. Общая частота симптоматических ТЭЛА была менее 1% в группах НМГ, варфарина и пневматической компрессии, но в группе аспирина частота симптоматической легочной эмболии была значительно выше, чем в группе варфарина и НМГ (р<0,0083).
В другом крупном систематическом обзоре [106] изучали 23 исследования, включавшие 6001 пациентов, которым проводилось эндопротезирование коленного сустава. Было выявлено, что частота ТГВ составила 53% при использовании аспирина, 45% в группе варфарина, 29% в группе НМГ и 17% в группе пневматической компрессии. Эта работа не включала группу плацебо и не исследовала отдельно частоту проксимальных и дистальных ТГВ. У пациентов, получавших НМГ или использовавших пневматическую компрессию, имелась значительно меньшая частота ТГВ, чем у пациентов, получавших аспирин (р<0,0001) или варфарин (p<0,0001). У пациентов, получавших аспирин, частота ТЭЛА была достоверно большей, чем у пациентов с любыми другими методами профилактики (p<0,05). В обоих мета-анализах частота ТГВ при использовании какого-либо одного метода профилактики была значительно больше, чем при комбинации фармакологической и механической профилактики. Исследования по использованию механической профилактики в комбинации с послеоперационным назначением аспирина показали, что данная комбинация столь же эффективна, что и использование НМГ для профилактики проксимального и дистального ТГВ и уменьшает риск «больших» геморрагических осложнений [39, 93, 106].
В связи с этим целесообразен комплексный подход, который, в частности пропагандируется и признанными экспертами в этой области [43, 44]. Эффективность комплексной профилактики была доказана во многих крупных исследованиях [13, 41, 104, 106, 108 и др.]. Протокол профилактики включает комбинацию предоперационных, интраоперационных и послеоперационных мероприятий. В ходе предоперационной подготовки рекомендуется уделить особенное внимание оценке коагуляционных факторов риска (злокачественные опухоли, ТЭЛА или ТГВ в анамнезе, терапия эстрогенами, использование оральных контрацептивов и курение) (Таблица 1). Перед госпитализацией необходимо отменить любые назначенные ранее прокоагулянты. Также приветствуется забор аутологичной крови, поскольку доказано, что это значительно снижает проявление ТГВ при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов (p<0,003 и р<0,01 соответственно) [7, 9].
Помимо этого, есть интраоперационные методы, которые также позволяют уменьшить риск тромбоэмболических осложнений. Использование региональной анестезии уменьшает кровопотерю и частоту ТГВ, а интраоперационная компрессия конечностей уменьшает венозный стаз и риск образования тромбов [67, 72, 105]. Длительность операции менее 70 минут также уменьшает частоту ТГВ у пациентов при эндопротезировании коленного сустава [96]. Одна доза нефракционированного гепарина во время операции может уменьшить частоту ТГВ после эндопротезирования тазобедренного сустава, но данные в отношении эндопротезирования коленного сустава менее убедительны [27, 93].
Стандартная послеоперационная профилактика в стационаре включает механическую компрессию (эластичное бинтование, компрессионный трикотаж или прерывистая пневматическая компрессия) и фармакологическую профилактику (обычно НМГ, фондапаринукс, варфарин или аспирин в случае противопоказаний к варфарину).