[maximik]

ДОКУМЕНТ №1 часть 3

КОНСУЛЬТАЦИИ
КАРДИОЛОГ (16.01.2017)
Жалобы: на боль на наружной поверхности правого бедра, усиливающуюся при перемене положения тела, кардиальных жалоб не прадъявляет.
Анамнез: около 15 лет отмечаются повышение АД до 180/100, по поводу чего последние годы приниал эналаприл 5-10мг 2-3 раза, нерегулярно амлотоп, кардиомагнил. АД сохранялось 120-130/80. При попытках принимать бета-блокаторы отмечалась выраженная брадикардия. Около 7-8 лет короткие эпизоды ангиозных болей при нагрузке, проходящих самостоятельно.
Данные объективного осмотра: в легких хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Пульс 64, ритмичный. АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. ЭКГ: синусовый ритм, неглубокие негативные Т в левых грудных отведениях. ЭХОКГ: незначительная дилатация ЛП, гипертрофия миокарда верхушечных сегментов ЛЖ, систолическая функция ЛЖ сохранена, СДЛА в норме
Заключение (диагноз): ИБС: стенокардия 2 ФК. Гипертоническая болезнь II стадии АГ 3 степени риск 4.
Рекомендации: продолжать ренитек 10мг 2 раза, амлотоп 5мг, кардиомагнил 75мг.
ВРАЧ ЛФК (16.01.2017) (ничего не написано)
ОФТАЛЬМОЛОГ (16.01.2017)
Жалобы: плохое зрение вдаль и вблизи.
Анамнез: острый коронарный синдром без подъема ST от 13.01.2017г.? Гипертоническая болезнь 3ст, 3ст, риск Хронический бронхит, вне обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 2ст. ПТБ вен н/конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия II на фоне гипертонической болезни III, атеросклероза сосудов головного мозга. Паркинсонизм ригидно-дрожательная форма. ДГПЖ - принимает омник, состояние после эндопротезирования левого ТБС.
Данные объективного осмотра: VIS: OD:0.3н/к OS:0.01н/к. Пневмотонометрия OD: 12mm Hg OS 14mm Hg OU: положение глазного яблока в орбите правильное, глазные щели симметричны, нистагм отсутствует, глазное яблоко подвижно во все стороны, в полном объеме, при пальпации безболезненное. Форма глазной щели правильная, величина нормальная. Кожа век нормальной окраски, положение правильное, смыкание полное, ресничный край век не изменен, рост ресниц равильный. Верхняяя и нижняя слезные точки расположены правильно, в области внутренного угла глаза, на вершинах слезных сосочков, проходимы, при пальпации слезного мешка отделяемого нет. Конъюнктива век физиологической окраски, поверхность гладкая, блестящая, увлажнена. Конъюнктивальные своды проходимы, отделяемого нет. Роговица прозрачна, сферична, чувствительность сохранена, arcus senilis. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка субатрофична, пигментная кайма частично выщелочена, толщина пигментного пояска 1мм. Зрачок правильной, круглой формы, диаметр 3мм, симметричный, реакция на свет живая, хрусталик - начальные помутнения больше под задней капсулой. Стекловидное тело с признаками умеренной деструкции. Глазное дно: ДЗН бледные, границы четкии, артерии сужены, артериолосклероз, вены полнокровны, в: а=2:1, Sal 2. Макулярный и фовеолярный рефлексы сглажены, OD-сухие дистрофические очаги в макуле и парамакулярно, OS-географическая атрофия пигментного и нейроэпителия, фиброз в макуле.
Заключение (диагноз): Н 25.0 OU: Пресбиопия. Возрастная катаракта. Деструкция ст. тела. ВМД, сухая форма OD, рубцово-атрофическая форма OS. Ангиосклероз сос.сетчатки.
Рекомендации: квинакс 3р в день 1 мес 3 раза в год. Эмоксипин 1% по 2к 3р в день 1 мес 2р в год. Виталюкс по 1т 1р в день 3мес 2р в год-весна, осень.
ТРАВМАТОЛОГ-ОРТОПЕД (19.01.2017)
Жалобы: на боль по наружной поверхности левого (прим. - то левое, то правое?) бедра, усиливающуюся при перемен положения тела
Анамнез: Боли беспокоят несколько месяцев. 9 лет назад перенес тотальное эндопротезирование левого т/б сустава.
Данные объективного осмотра: по наружной поверхности верхней трети левого бедра п/о оформленный рубец. Пальпаторно резкая болезненность в проекции большого вертела. Движения бедром ограничены из-за болей в области большого вертела. На Rg-граммах тотальные эндопротез т/б сустава.
Заключение (диагноз): Трохантерит левого бедра. В условиях перевязочной выполнены блокада большого вертела S.Novocaini 0.5%-20.0 и S.Dexamethazoni 1.0. Ас.наклейка. Блокаду перенес удовлетворительно, объем движений в бедре значительно увеличился.
ФИЗИОТЕРАПЕВТ (16.01.2017): (ничего не написано)

ПРОВОДИВШЕЕСЯ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение: Анальгин + Димедрол, Ренитек, Зилт, Аторис, Амлотоп, Мадопар *, Финлепсин, Омепразол, Кардиомагнил, Омник, Анальгин+Дексаметазон+Натрия хлорид, Кеторолак, Гемапаксан, Новокаин+Дексаметазон+Шприц 5мл
Процедурное лечение: ЛГ при остеохондрозе, коэффициент сложности 3 (при проведении ЛФК в палате при постельном или палатном режиме; в зале ЛФК при функциональных нарушениях) дополнительно к стоимости процедуры. Забро крови из вены (клин. отд-я) 10 мин 1 раз в сутки. Магнитотерапия низкой частоты 1-2 поля 1 раз в сутки №5 бедра. Блокада новокаиновая 1 раз в сутки (Новокаин 5мл 8 амп + Дексаметазон д/ин 4мг/мл 1мл 1 амп + Хлоргексидин спрей д/наруж прим. спирт 0.5% +...). Очистительная клизма 1 раз в сутки.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ ЛЕЧЕНИЮ
Амбулаторное наблюдение у невролога, кардиолога, травматолога, офтальмолога.
Для постоянного приема: Ренитек 10мг 2 раза в день. Амлотоп 5 мг 1 раз в день. Кардиомагнил 7 мг 1 раз в день. Леводопа 250мг 3 раза в день.
Курсовой прием: Мексидол 1 таблетка 3 раза в день 2 месяца, Пантогам 250 мг 2 раза в день 2 месяца. При усилении болевого синдрома Катадолон 100мг вечером.