Доказательная медицина
Понятие "Evidence-based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира. Во многих странах, в том числе России, организованы центры доказательной медицины, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения.
Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Очевидно, что доказательная медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.
Достаточно тесно медицина, основанная на доказательствах, смыкается с клинической фармакологией. Именно в области клинической фармакологии наиболее активно используются принципы доказательной медицины. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.
Почему возникла необходимость в доказательной медицине?
Одна из очевидных причин - увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными. Одновременно упростился доступ к научной информации. Сегодня любой пользователь Интернет может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах статей по интересующей его проблеме. Однако чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.
Другая причина - нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Следует отметить, что новизна или высокая стоимость нового препарата не являются гарантией его более высокой эффективности. Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нашей страны, так как с одной стороны бюджет российского здравоохранения явно недостаточный, а с другой стороны продолжают широко использоваться лекарственные препараты, эффективность которых не доказана (или наоборот доказана неэффективность) или вызывает сомнение. Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов (например, применять препараты чеснока или никотиновой кислоты - вместо статинов при дислипидемии), но надо знать - профили гиперлипидемии (их 5 разновидностей). Но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства.
Сам термин "доказательная медицина" может вызвать неоднозначное отношение врачей, так как необходимость подтверждения эффективности и безопасности лекарственных средств, вряд ли, у кого вызывает сомнения. Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности лечения. По-видимому, каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике ориентируется на реальные научные факты, однако так ли это на самом деле? Одним из путей разработки новых препаратов является изучение механизмов развития заболевания, которое позволяет определить "мишени" для действия лекарственных веществ. Соответственно, врачи обычно полагают, что препарат, благоприятно влияющий на то или иное звено патогенеза болезни, эффективен в ее лечении. Но на практике мы часто сталкиваемся с обратной ситуацией. Например, одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако антигистаминные средства мало эффективны в лечении бронхиальной астмы.
Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:
Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях;
Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
Использование т.н. гепатопротекторов для лечения цирроза печени;
Парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;
Назначение антибиотиков больным "инфекционно-аллергическим" миокардитом;
Использование "иммунокорректоров" при герпетической инфекции;
Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;
Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии.
В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. В определенных ситуациях, например, при выборе антибиотика для эмпирической терапии инфекций, индивидуальный опыт имеет - очень важное значение, однако в других случаях он не может принести какой-либо пользы. Пример - применение аспирина с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда. Очевидно, что при решении вопроса о целесообразности профилактического лечения врач может ориентироваться только на результаты клинических исследований. Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о лекарственном препарате. Например, врачи часто пытаются использовать новые средства при наиболее тяжелых формах болезни. Отсутствие какого-либо эффекта нередко приводит к их полному разочарованию, хотя тот же препарат мог бы оказаться незаменимым средством лечения легких или средне - тяжелых форм болезни или пациентов какой-либо определенной группы (пожилых людей, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, и т.п.).
В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Отражением этой тенденции являются попытки стандартизации подходов к лечению распространенных заболеваний (рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ВИЧ-инфекции, пневмонии, хронического гепатита и т.д.). Такие попытки могут вызвать критику у сторонников индивидуализированного лечения, однако подобные возражения, вряд ли, обоснованы. Во-первых, рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии предполагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов), что позволяет обеспечить индивидуальный подход к терапии. И, во-вторых, что самое главное, подобные рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов лечения.
К сожалению, в России чаще приходится сталкиваться с противоположной ситуацией. Необъяснимой популярностью по-прежнему пользуются совершенно необоснованные методы лечения, некоторые из которых перечислены выше. По сути дела они представляют собой стереотипы, которые тиражируются в научных статьях и некоторых учебных руководствах.
Некоторые из приведенных положений вообще не требуют обсуждения. Например, очевидно, что нет смысла применять сульфаниламиды у больных с вирусными инфекциями или назначать т.н. гепатопротекторы для лечения цирроза печени.
Принципы медицины, основанной на доказательствах, имеют важное значение -для преподавания. Студенты и молодые врачи, не имеющие опыта лечения больных, наиболее подвержены влиянию субъективных факторов, поэтому у них достаточно легко формируются ложные представления о подходах к лечению тех или иных болезней. Конечно, нет нужды вводить в программу обучения в медицинских вузах новый предмет, однако именно в институте следует прививать стремление к критическому анализу научной информации.
Кстати, в области преподавания мы сталкиваемся с еще одной трудноразрешимой проблемой. Учебники, которыми пользуются студенты, обычно устаревают уже к моменту выхода в свет, так как для их подготовки требуется несколько лет, а за этот период многое меняется.
Кто должен заниматься доказательной медициной? Ответ на этот вопрос очевиден. Принципы медицины, основанной на доказательствах, необходимы каждому врачу, клиническому провизору, провизору, которые должны критически анализировать и интерпретировать научные данные и использовать их на практике. Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. С другой стороны радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится по середине (найти надо золотую середину). Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели, и будут иметь - важное значение. Однако сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге, практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований.
Я лично всегда занималась только доказательной медициной ещё до введения этого термина. Для меня важно было дать эффект от применения конкретного лекарства или терапии. Это дело моей профессиональной чести, чего и вам всем желаю, уважаемые коллеги.
Елена Дмитриева,
независимый эксперт по здоровью.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]