Продолжение 3.
Обследование.
Симптомы
Пациенты с LQTS может испытывать пресинкопы, обмороки, сердцебиения, судороги и даже внезапную смерть. Многие пациенты с обмороками или судорогами, возможно, были неправильно диагностированы как имеющие эпилепсию или функциональные расстройства, поэтому важно учитывать возможность этого синдрома. Следует помнить, что некоторые пациенты с LQTS могут иметь нейронную глухоту (Джервелла-Ланге-Нильсена синдром).
Однако пациенты с LQTS также могут быть бессимптомными. Многие из таких пациентов обнаруживаются, когда семья обследуется после диагностики LQTS у одного из членов семьи.
В связи с низкой пенетрантностью некоторые из мутаций, есть люди с нормальным QT и без симптомов, которые являются носителями мутаций в генах, связанных с LQTS. Эти люди могут передавать мутации до 50% своим потомкам, которые могут испытывать обмороки или внезапную смерть («трепетание-мерцание"), если они принимают определенные лекарства или имеют электролитный дисбаланс. Генетические исследования является фундаментальными в этих случаях для диагностики риска лиц.
Определенные связи были описаны между возникновением фатальных аритмий у больных с LQTS и некоторых провоцирующих факторов. Эти триггеры даже были связаны с различными типами LQTS. Таким образом:
• Упражнение, эмоции или шумы часто могут вызвать фатальные события у LQT1 и LQT2 пациентов.
• Слуховые раздражители, такие как звонок телефона или будильник особенно связанны с LQT2
• Фатальные события, которые происходят в покое или во время сна, связанны с LQT3
ЭКГ
Это очень важно в диагностике. Следует измерять не только интервал QT, но и морфологию T зубца, которая имеет большое значение.
QT интервал. Следует отметить, что иногда интервал QT трудно измерить, это также может изменяться в зависимости от употребления лекарств, ваготонии, электролитных нарушений и т.д.. Поскольку интервал QT изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений, измерение должно "корригировать (исправлять)" эту зависимость от частоты сердечных сокращений человека (QTc или корригированный QT).
Есть много рекомендаций для измерения интервала QT. Вот краткая информация о наиболее важных из них:
• Он должен быть измерен от начала комплекса QRS до конца зубца Т, предпочтительно в отведениях II и V5
• 4 или 5 последовательных ударов сердца должны быть измерены, чтобы затем вычислить среднее значение
• QTc интервал получается путем применения формулы Bazett: длительность интервала QT (в мс), деленная на квадратный корень из интервала RR (который должен быть в секундах). QTc выражается в мс (миллисекундах). В таблице ранее были приведены диагностические значения (Goldenberg et al; J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:333-6)
Следует помнить, что носитель мутации, связанной с LQTS может иметь нормальный интервал QT, и что он может быть удлинен из-за употребления лекарств
Т-зубец. Два аспекта должны быть изучены:
• Морфология Т-зубца, которая может помочь в диагностике типа LQTS:
- В LQT1 зубцы Т широкие, крутые или нормальные
- В LQT2 зубцы Т низкой амплитуды или раздвоенные
- В LQT3 зубцы Т пикобразные и/или раздвоенные, с поздним началом пика
• Альтернация Т-зубцов, изменения от сокращения к сокращению синусового ритма амплитуды, полярности и морфологии зубца Т, без изменений в комплексе QRS. Это обусловлено региональными дисперсиями реполяризации желудочков, и это является одним из показателей электрической нестабильности.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Нагрузочный тест
В нормальных условиях, интервал QT уменьшается с физическими упражнениями. У пациентов с LQTS интервал QT может увеличится в условиях стресса, но он также может быть нормальным. Как и по зубцу Т, нагрузочным тестом можно выделить различные типы LQTS. Таким образом:
• При LQT1 хронотропный ответ изменен (максимальная частота сердечных сокращений обычно не достигается) и интервал QT удлиняется во время упражнений, и это продление может даже увеличиться в период восстановления.
• При LQT2 максимальная частота сердечного ритма обычно достигается и интервала QT не увеличивается из-за упражнений или только минимально
• При LQT3 обычно нормальная реакция QT
Эти различия могут объяснить, почему большинство сердечных событий происходят во время тренировки в случае LQT1 и в состоянии покоя в случае LQT3.
Тест также может показать наличие желудочковой аритмии при стрессе (до 30% детей)
Фармакологические тесты
Измерение интервала QT во время нагрузочных (физических) тестов может быть затруднено из-за наличия артефактов. Фармакологические тесты позволяют избежать этих проблем, и также могут помочь отличить здоровых пациентов и тех, кто с подозрением на LQTS, а также для определения различных типов LQTS. Наиболее часто используемые активные вещества - бета-адреномиметики и адреналин.
При нормальных условиях QTc укорачивается, когда вводят адреналин, но у пациентов с LQTS, QTc удлиняется при всех вариантах. Наибольшее удлинение у пациентов с LQT1. Тест желательно выполнять без бета-блокаторов, под непрерывным контролем и назначением низких доз адреналина (постепенно увеличивая дозу от 0,025 до 0,3 мкг/кг/мин). Отдельные LQTS случаи показывают "парадоксальную реакцию" с удлинением QT интервала (не коррегированного) ≥ 30 мс. Этот тест очень полезен у пациентов с LQT1 (он даже может быть использован для идентификации этого подтипа). Он менее чувствителен к LQT2, а не полезен при LQT3 и других подтипах.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)
Холтеровское исследование может внести вклад в диагностику синдрома удлиненного QT: для обнаружения желудочковой аритмии, брадиаритмии (брадикардия <60 выявляется более чем в 30% пациентов с LQTS), AV блокад и изменений зубца Т.
ЭФИ.
ЭФИ рутинно не показано для диагностики и стратификации риска при LQTS. Программированная стимуляция позволяет спровоцировать Torzades de pointes только у 10% пациентов.
Генетические исследования
LQTS имеет четкую генетическую основу. На сегодняшний день более 13 генов были описаны как участники, в результате чего описаны различные типы синдромов. Тем не менее, лежащие в основе генетические причины были описаны даже в тех случаях, когда приобретенный LQTS не наблюдается. В таблице ниже приведены основные типы LQTS, вместе с ответственными генами и предполагаемой частотой встречаемости.
Еще в 1999 году исследовательская группа по Молекулярным основам Аритмий Рабочей группы по Аритмиям Европейского общества кардиологов (Priori et al Circulation 1999;99:518-528), выделены три возможные ситуации, в которых генетическое исследование будет показано:
• Пациентам с подтвержденным клиническим диагнозом. Генетическое исследование может быть полезно, потому что, в зависимости от гена (и даже мутации) можно выбрать какое лечение будет более подходящим:
- бета-блокаторы имеют больший защитный эффект при LQT1
- мексилетин сокращает интервал QT у пациентов с LQT3
• Пациентам с сомнительным клиническим диагнозом. Генетическое исследование, которое идентифицирует мутировавший ген, поможет подтвердить (или опровергнуть) диагноз
• Бессимптомным родственникам пациентов с LQTS: Если мутация обнаружена в семье, пациент может быть уверен, что он/она не имеет семейных заболеваний и родственники не должны постоянно думать, как избегать препаратов, которые могут удлинять интервал QT
Важно отметить, что:
• 2 мутации одновременно описаны у 8% случаев пациентов LQTS. Пациенты с 2 мутациями имеют больше QT интервалы, чем те, у кого только одна мутация, и они находятся на более высоком уровне риска развития побочных эффектов
• Некоторые мутации, связанны с более тяжелыми фенотипами (обморок, внезапная смерть и т.д.). Так, например:
- Мутации в трансмембранных областях KCNQ1 гена (ответственный за LQT1) связаны с большим числом сердечно-сосудистых осложнений, чем те, на С-концевой области
- Мутации A341V в KCNQ1 (LQT1) связаны с более тяжелым синдромом (больше QT интервал, больше злокачественных событий), независимо от этнического происхождения
- Полиморфизм часто выявляется в популяциях, которые могут увеличить или уменьшить влияние мутаций в генах, связанных с LQTS
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Гены, ответственные за каналопатии (без перевода):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Возраст-зависимые факторы риска жизнеугрожающих сердечных событий при LQTS
([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Лечение желудочковых тахикардий у беременных
Из ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy
(European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]