Cклонная к стрессу (тип А), напористая, “стресс — зависимая” личность представляет собой хорошо известный стереотип, но интересно, что одна из моделей процесса выгорания (Edelwich, Brodsky, 1980) в качестве своей первой стадии имеет “идеалистический энтузиазм”. Общепринятой является точка зрения, что именно оказывающий помощь и преданный человек является наиболее уязвимым; как говорится в поговорке “вы должны быть в огне, чтобы сгореть”, и поэтому некоторые из наиболее успешно и плодотворно работающих имеют самый высокий риск выгорания. У них есть тенденция к идеалистическим, а не реалистическим ожиданиям, они становятся сверх-увлеченными своей работой и им трудно оторваться от нее. Они могут быть созависимыми и испытывать сильную потребность чувствовать себя необходимыми, значимыми, ценимыми и принятыми (Vincent ,1983), они также более подвержены соблазну занять “позицию мастера” (Bennet,1987). Кроме того, заметно их стремление рвать связи с обычными знакомыми и родственниками, при общении с которыми могут проявиться их потребности и уязвимость. Поэтому они уединяются в своем маленьком мире, где много или большинство положительных эмоций они находят в своей профессиональной деятельности или учреждении, в котором работают. Их экзистенциальные потребности удовлетворяются через их профессиональную идентичность и поэтому профессиональные угрозы и стрессы они переживают как вызов фундаментальным надеждам, целям, смыслу и назначению (Pines,1993), что практически не компенсируется поддержкой со стороны.
У многих врачей нет никого, кроме супруги/супруга или партнера, с кем можно было бы поговорить о чем-нибудь личном. При этом они рискуют испортить личные взаимоотношения, внося профессиональные вопросы в дом и будучи не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие. Образ врача-родителя, который не способен отключаться от работы и не доступен для своих детей, остается трагическим стереотипом.
Наибольшее раскаяние, по утверждению большинства врачей, которых я знал или осматривал как специалист, вызывало то, что в жизни они придавали второстепенное значение выполнению обязательств, связанных с качеством взаимоотношений между врачом и ее/его супругом/супругой и детьми (Schwab,1995).
Предупреждение выгорания
Профилактика начинается с распознавания и понимания сути проблемы. Первый шаг в контроле за процессом выгорания — взять на себя ответственность за свое собственное переживание стресса и потом обязать себя изменяться. Мы должны гарантировать, что наши личные потребности удовлетворяются для того, чтобы у нас было что дать своим больным и коллегам. Однако нет общего согласия в отношении того, к каким мерам следует прибегать. Не существует простых или универсальных решений (Firth-Cozens, 1994). Важно принять вызов и постепенно рассматривать, что нам нужно и как приспособить методы “обуздания стресса” к нашей конкретной ситуации.
Если вас каким-то образом касаются эти трудности или вы стремитесь помочь кому-либо, кто их испытывает, вас может сдерживать ответственность за внесение каких-либо изменений в их жизнь. Люди, пораженные выгоранием, истощены и деморализованы, поэтому необходимо немедленно выделить время и пространство для восстановления энергии, прежде чем обсуждать, что послужило причиной нарушений, и составить план ответных мероприятий. Обращаться за помощью необходимо как можно раньше, а не тогда, когда уже поздно. Если вы больны, не нужно притворяться здоровыми, следует обратиться к своему врачу, а не назначать себе лекарственные препараты самостоятельно. Нельзя не подчеркнуть, что посещение лекций и семинаров, а также чтение и беседы о выгорании не заменят каких-либо действий в этом направлении. Каждому из нас необходимо стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса и научиться устанавливать или переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Это может быть долгий, сложный и иногда дорогостоящий процесс. Последствия пренебрежения нашим профессиональным здоровьем обычно значительны.
Личные изменения
Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой, и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Если мы не проявляем инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении выгорания, может так случиться, что никто другой этого не сделает и ничего не изменится.
Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас (Baens,1992), развивать наши личные ресурсы, чтобы поддержать нас на рабочем месте. Развивая отношения с коллегой, наставником, доверенным лицом или психотерапевтом, важно отыскать “борца” и поддерживать эти взаимоотношения прежде, чем возникнет необходимость, поскольку у врачей, по-видимому, существует всеобщая тенденция уединяться в состоянии стресса. Участие в группе доверия и конфиденциальности и учеба у ее членов могут быть особенно эффективными в разрешении психотравмирующих вопросов, но, по-видимому, вездесущие “группы персонала” редко реализуют эту возможность. Развитие и поддержка творческих и практических интересов расширяет узкий круг наших профессиональных забот. Все врачи легко могут стать людьми, которые “имеют обыкновение...” (бегать, рисовать, танцевать или играть), но не имеют времени.
Когда спросили, “что бы вы хотели делать, если бы вы не занимались медицинской практикой?”, врачи назвали ряд удивительных видов деятельности и проявили энтузиазм к такому роду труда, который большей частью не имеет ничего общего с оказанием помощи людям. Сложность состоит не в том, чтобы рассматривать их как альтернативы, а чтобы создавать условия для дополнения и стимулирования нашей работы. Нам необходимо заботиться о себе, мы все еще часто пренебрегаем даже самыми основными восстановительными мерами — физической зарядкой, диетой, релаксацией и играми. В процессе проведения семинаров по выгоранию для врачей я узнал, что меньше, чем один из четырех (иногда никто) посещающих занятия удовлетворен тем, как он заботится о себе. Те, кто участвовал в этой группе, были склонны регулярно прибегать к духовным практикам, например медитации и молитвам.
И вот, в конце рабочего дня, проведенного в самых сокровенных уголках человеческих жизней, вероятно,- полезно применить что-то наподобие “метода декомпрессии”, что-то тонизирующее, что помогло бы нам возвратиться к другой части нашей жизни и устранить “негативные осколки” (Kirkcaldy, Siefen, 1991), сохраняя соответствующие границы между работой и домом.
Сдвиг в медицинской культуре
В обществе существуют некоторые признаки общего сдвига в сторону признания и оценки уязвимости. Итоговая конференция самаритян в 1994 году была свидетелем замечательной вступительной речи, в которой профессор Emmy Van Dursen Smith говорила о своем собственном отчаянии, чуть не закончившимся фатально — повешении в молодости и о том, как это способствовало ее отождествлению с больными и мотивации в отношении последующей работы. На этот доклад 1200 делегатов ответили овациями стоя. Сколько психиатров пережили периоды душевного страдания или пришли в психиатрию из семей, в которых имелось серьезное заболевание, и до сих пор пребывают в состоянии растерянности, вместо того чтобы иметь возможности и стимул обратить это в источник мудрости ?
Существует легенда, возникшая на заре западной медицины о том, что врач-полубог Асклепий, чье учение вдохновляло и Гиппократа, и Галена, обучался искусству врачевания у кентавра по имени Харон, имеющего незаживающую рану, которая одновременно служила источником непрекращающегося страдания, мудрости и авторитета (Bennet,1987). Мы можем работать, чтобы содействовать этому сдвигу в медицинской культуре, основанной на отрицании собственных трудностей, в направлении к повторному открытию древней и достойной традиции раненого целителя (Nouwen, 1994).
Изменения в учебных программах
Хотя Британская медицинская ассоциация (1992) признала необходимость внесения изменений на всех уровнях профессионального становления, почти нет данных о том, что базовые навыки выживания ценят и преподают. В учебные программы можно было бы включить техники контроля собственного времени и выработки уверенности в себе, использование наставничества, информацию о стрессе, техники релаксации и принципы проведения дебрифинга после критического события (Spitzer & Burke, 1993).
Существует подающий надежду и интересный сдвиг в сторону личностно ориентированной подготовки врачей, возобновления акцента на развитии врача как личности и его способности формировать хорошие взаимоотношения с больными, как фундаменте для использования медицинских знаний и технических навыков в дальнейшем (Branch et al, 1991).
Многие врачи испытали на себе метод обучения, основанный на чувстве стыда, который вызывал у них ощущение неловкости и беспокойства в связи с осознанием своей неосведомленности о том, что происходит или что делать, но именно эти ситуации, если относиться к ним с любознательностью и исследовательским интересом, дают нам благоприятную возможность познать что-нибудь новое (Guze, 1979).
Я верю, что самым лучшим антидотом при таких отвратительных мыслях и чувствах, как фрустрация, гнев, цинизм, чувство неуверенности в себе перед лицом непрекращающегося страдания и неустранимой боли, которые действительно загрязняют нашу профессиональную атмосферу, должно быть развитие интеллектуальной стороны медицинской практики, самообучение таким способом, чтобы все аспекты медицины, включая многие причины фрустрации и