Факторы риска прогрессирования близорукости
В дополнение к оценке близорукости на авторефрактометре, на фоне циклоплегии, The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) обеспечил оценку и других факторов, включая аккомодацию и форию. Эти данные всесторонне оценивают факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости в этой группе детей. Факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости включали возраст, род, и этническую принадлежность.
При сравнении степени прогрессирования близорукости у детей 6-7 лет с детьми старше 11 лет установлено, что возраст начала развития близорукости является существенным фактором риска (p<0,05) для того, чтобы иметь высокую близорукость в течение 7 лет. В первой группе прогрессирование составляло от - 2.26 до -4.50 D, против старшей группы от -1.25 до -2.25 D. Род, этническая принадлежность, и назначение лечения не были связаны с риском высокой близорукости в течение 7 лет. Весьма существенным фактором риска является близорукость у родителей (p = 0.008).
Таким образом, дети у которых в течение 7 лет развивалась близорукость высокой степени исходно были моложе и имели более высокую степень близорукости. Они также, чаще имели двух близоруких родителей [111].
Наличие близоруких родителей было непосредственно связано с прогрессированием миопии среди детей, носивших простые очки. У детей не имеющих близоруких родителей миопия прогрессировала, в среднем на -1,81 ± 0,18 D, с одним близоруким родителем на -2,04 ± 0,13), D, а у детей имевших 2-х родителей миопов на -2,59 ± 0,19 D.
В группе, носившей прогрессивные очки, прогрессирование не было связано с числом близоруких родителей и составляла -2.01 D у всех детей. Среди детей с двумя близорукими родителями, прогрессирование значительно меньше в группе с прогрессивными очками (-2,0 D), чем у носивших обычные очки (P = 0.03). Среди детей, у которых отсутствовали близорукие родители или близоруким был только один из них, степень прогрессирования значительно не отличалась между группами. За 5-летний период исследования, осевая длина глаз увеличилась 0.93 ± 0.07 мм у детей с двумя близорукими родителями, носящими прогрессивные линзы и на 1,18 ± 0,07 мм у детей с двумя близорукими родителями (P = 0.01). У детей носивших обычные линзы и не имевших близоруких родителей удлинение глаза составило 0,89 ± 0,07 мм, в то время как у детей так же носивших простые очки и имевших двух близоруких родителей такое осевое увеличение длины глаз было значительно больше (P = 0,015) [112].
КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ
Контактные линзы (КЛ) имеют уже достаточно длительную историю использования как средства коррекции с момента внедрения их Эугеном Фиком в 1888[37]. КЛ могут увеличить периферическое зрение, обеспечить косметические преимущества, и дают больше возможностей для различных видов деятельности. Однако потенциальные осложнения использования контактных линз, связанные с уходом за ними может быть проблемой для не очень ответственных детей.
У детенышей приматов, ношение минусовых контактных линз, вызывает компенсационный рост глазного яблока и может привести к функциональной близорукости [38,39]. В РКИ для оценки эффективности мягких КЛ у 175 детей в США проведенном Horner и соавт., не было никакого существенного различия в степени прогрессирования миопии между КЛ (−0,36 D ежегодно) и группой контроля (−0,30 D ежегодно) [48].
Morrison в 1956 у подбирал 1021 близорукому ребенку (7-9 лет) твердые контактные линзы из полиметилметакрилата (PMMA), более плоские чем кривизна роговицы, таким образом изменяя форму роговой оболочки[49].
Однако, были роговичные изменения связанные с гипоксией. Новые жесткие газопроницаемые линзы с высокой кислородопроницаемостью более безопасная альтернатива линзам из ПММА [45]. Потенциальные механизмы действия жествких КЛ включают преходящее уплощение роговой оболочки, и улучшение качества изображения на сетчатке глаза с уменьшенем периферических аберраций. Возможно твердые контактные линзы могут задерживать удлинение оси глаза. Однако полной ясности в этих вопросах пока нет.
В 3-летнем Хьюстонском исследовании жестких газо- водопроницаемых КЛ, 100 близоруких детей в возрасте 8-13 лет носили контактные линзы и группой сравнения были 20 детей носивших очки. Средний уровень прогрессирования миопии существенно отличался: 0.48 D в год был у носивших жесткие контактные линзы и −1.53 D в год у детей пользовавшихся очками50. Однако, группа не были рандомизированы. Также наблюдалось, что приблизительно половина эффекта жестких газо- проницаемых контактных линз наблюдалось из-за преходящего уплощения роговицы. в Сингапуре в нерандомизированном исследовании 45 десятилетних детей, носивших жесткие контактные линзы и 45 детей, аналогичного возраста, носивших очки, установлено, что среднее увеличение близорукости за 3-летний период при ношении очков составило −2,3 D в отличие от −1,3 D детей носивших контактные линзы (p<0.05)[51]. Никаких неблагоприятных эффектов отмечено не было. Однако, в более свежем и большом РКИ над жесткими контактными линзами с 383 детьми Сингапура в возрасте 6-12 лет более чем 2 года, не было никаких существенных различий в степени прогрессирования близорукости или осевой длины в этих двух группах [113].
Ответ на вопрос, что в большей мере способствует замедлению прогрессирования миопии очки или контактные линзы был дан в 3-х летнем РКИ 2008 года. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, влияют ли МКЛ на прогрессию миопии у детей. Исследовались дети с 8 до 11 лет с-1.00 к-6.00D миопии и меньше чем 1,0 D астигматизмам. В случайном порядке были назначены МКЛ (n = 247) или очки (n = 237) в течение 3 лет. Рефракция и кривизна роговицы ежегодно измерялись на фоне циклоплегии авторефрактометрией. ПЗО глаза измерялась ежегодно эхобиометрией. После 3 лет наблюдения различие между носившими МКЛ и носившими очки было статистически незначимым. Не было никакого различия между двумя группами относительно изменения ПЗО радиуса кривизны роговицы. Авторы пришли к заключению, что ношение КЛ не вызывает клинически значимого увеличения ПЗО, кривизны роговицы или миопии относительно ношения очков [116].
Сравнительные исследования влияния очковых и контактных линза на состояние периферического ретинального дефокуса у людей показало, что исходно, без коррекции, в группе пациентов со средней рефракцией -6,9 ± 0,20 mm периферический гиперметропический дефокус составляет +0,90 ± 0,14 D, что является одной из причин миопии. При ношении очковых линз на периферии гиперметропический дефокус даже увеличивается до +1,01 ± 0,13 D, что может служить причиной прогрессирования миопии, в то время как при ношении мягких контактных линз на периферии сетчатки появляется миопический дефокус -1.84 ± 0.61 D, что может способствовать стабилизации близорукости. Однако авторы приходят к заключению, что, имеющиеся клинические наблюдения пациентов, использующих простые контактные линзы, не в полной мере подтверждают этот тезис [129].
ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ
Методика известная как ортокератология используется в течение многих десятилетий: роговая оболочка уплощается, при назначении более плоских, чем роговица, твердых контактных линз в ночное время, до тех пор, пока форма роговицы достаточно не изменится, чтобы достичь временного уменьшения близорукости в дневное время52. Исправление близорукости предполагает периоды нормального зрения без линз в течение дня, но требует постоянного использования линз в ночное время с потенциально возможными осложнениями инфекционного характера (кератит), развивающегося при нахождении линз на закрытых глазах. Однако уплощение роговицы не устраняет причину близорукости и может быть средством коррекции, но не лечением. В рандомизированном исследовании Berkeley Orthokeratology Study, 80 пациентов были распределены на группу ортокератологии и группу контроля, использующую обычные контактные линзы. Установлено значительно большее уменьшение степени близорукости у пациентов использовавших ортокератологические линзы, но это улучшение было временным и не сохранялось после прекращения использования ортокератологических линз[52].
Kakita T. с соавт., (2011), в проспективном исследовании наблюдали 105 пациентов (210 глаз). Первая группа 45 пациентов (90 глаз, возраст 12,1 ± 2,5 года) использовали ортокератологические линзы (ОК) Группа контроля включала 60 пациентов (120 глаз, 11,9 ± 2,0 года), которые использовали очки. Осевая длина была измерена в начали исследования и через 2 года. 92 человека (42 и 50 - группа ОК и контроля, соответственно) закончили 2 летнее наблюдение. Исходная миопия составляла -2,55 ± 1,82 и -2,59 ± 1,66 D, а осевая длина - 24,66 ± 1,11 и 24,79 ± 0,80 мм в OK и группах контроля, соответственно, без существенных различий между группами. Увеличение осевой длины в течение 2-летнего периода исследования было 0.39 ± 0.27 и 0.61 ± 0.24 мм, соответственно, и различие было существенно (P <0,0001). Авторы пришли к выводу, что ношение ОК-линз может замедлять прогрессирование миопии [130].
Таким образом, ортокератология имеет определенное клиническое значение для стабилизации близорукости. В последнее время появились работы, указывающие на роль периферического дефокуса в рефрактогенезе и возможности использования ортокератологических линз для влияния на эти процессы [122,126-128].
Басинский С.Н.