таким образом процесс выгорания. Schwartz & Will (1953) дали описание ранних признаков взаимного избегания деморализованного персонала и больных, которое, появившись однажды, становилось самоподкрепляемым.
Происхождение выгорания
Существует прискорбная тенденция работодателей и сотрудников немедленно возлагать ответственность за выгорание на индивида. Однако многие значимые переменные стресса включены в профессиональную должность до того, как конкретный человек будет на нее назначен. Выгорание является конечным результатом сложного баланса факторов (Firth-Cozens, 1994) окружения, в котором мы работаем, полученного образования, характеристик учреждения и личных моментов. Несколько предположительных механизмов развития выгорания подкрепляются кое-какими эмпирическими доказательствами. Описания этих механизмов выступают в виде каталога гипотез, направленных на стимулирование дальнейшего исследования происхождения выгорания, а также указывают на различные уровни вмешательства.
Культура и контекст, в которых мы занимаемся врачебной деятельностью, подчиняются процессу все возрастающего упадка и фрагментарности, свойственному обществу в целом. Больные имеют все меньший доступ к общественным и семейным ресурсам и предъявляют все более высокие требования к работе специалистов, ожидая помощи и изменений в своем положении. В то же время специалисты оказались под неусыпным общественным вниманием. В целом оказывается, что существует общая тенденция — ожидания все больше и больше увеличиваются, в то время как ресурсы уменьшаются. Специалисты, работающие в системе здравоохранения, находятся в опасном положении, обладая все меньшей властью, одновременно становясь все более подотчетными. Далее, навязывание примитивной бизнес — культуры, которая изображает персонал как “анонимные единицы производства” (Lancet, 1994), а отделения как “единицы извлечения доходов”, лишает привилегий тех, кто лично предан своей работе.
Эти культуральные изменения могут находить свое отражение в сдвиге установок у наших младших коллег. Существует тенденция рассматривать медицину не столько как призвание, сколько как работу, что может привести к конфликту и диссонансу с преподавателями высших учебных заведений, рассчитывающих (или по меньшей мере надеющихся) на соответствующую степень преданности, которую обучающиеся в настоящее время считают неадекватной. Старшие врачи могут также проецировать свои утраченные идеалы на младших коллег, а потом нападать на них за то, что они не воплощают эти идеалы в жизнь. Врачи все в большей мере не желают принимать то, что некоторые из них ощущают как “отжившую и карательную систему карьер” (Policy Studies Institute, 1994). Происходит постепенный уход врачей из своей профессии; есть сообщения о том, что через 15 лет после приобретения специальности врача, четверть из них прекратили практическую работу (Hospital Doctor, 1995). В настоящее время существует много исследований, документально подтверждающих широко распространенную неудовлетворенность профессией и чувство сожаления в связи с выбором медицинской карьеры (Allen, 1988, 1992, 1993).
Преподаватели и специалисты по профессиональным заболеваниям (MacDonald & McCloy, 1994) недавно высказали мнение о том, что “в настоящее время трудно найти старого врача, который хочет работать до тех пор, пока не получит пенсию по возрасту”.
Вставка 1. Признаки и симптомы выгорания
Изменения в поведении — врач часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встречи с больными; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям.
Изменения в чувствах — утрата чувства юмора или юмор висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.
Изменения в мышлении — все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; не способен концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к больным; негуманное отношение к больным, менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием.
Изменения в здоровье — нарушенный сон; частые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость — усталость и истощение на протяжении целого дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья.
Особенности образования
Последовательные пересмотры процесса образования, экзаменов и ожидаемых результатов учебы оправдано приписывать постепенному повышению стандартов, однако наша система образования, оказывается, плохо готовит нас к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать нашу преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм. Частично, возможно, из-за этого мы продолжаем пренебрегать личностью врача. Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами (Grainger, 1994). Педагоги, которые отошли от реальности клинической практики, имеют склонность утверждать, что все проблемы разрешимы, и не в состоянии готовить учащихся к неизбежным фрустрациям и неопределенностям (“шок реальностью”). Таким образом, студентам предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы. Древний образ “ чудесного целителя” противоречит образу “мужественного медика” или делового практикующего врача. Возможно, скрытое представление о том, что стресс равнозначен слабости, неудаче, неадекватности, вызывает основанное на чувстве вины отрицание либо утаивание стресса и приводит к тому, что врачу трудно признаться, поделиться своими проблемами и разрешить их.
Профессиональные факторы
Точка зрения — “если ты не можешь переносить жару — убирайся из кухни” — трагически неуместна и отвлекает внимание от “кухонь”, которые опасно запущены и вредят здоровью тех, кто в них работает. В своем обзоре стрессов в медицинской профессии Британская Медицинская Ассоциация (1992) сделала вывод, что Национальное здравоохранение (National Health Service) во многих отношениях “совсем не в состоянии обеспечивать безопасную и поддерживающую окружающую среду для своего персонала”. Широко публиковавшиеся и успешные акции, предпринятые врачом Chris Johnstone (Hospital Doctor, 1995) и социальным работником John Walker (Unison, 1995), которые приписали развитие депрессивных расстройств стрессу на работе, помогают привлечь внимание к ответственности работодателей за здоровье своих сотрудников.
Давно признано, что работа с определенными группами больных является дополнительным психотравмирующим фактором. К ним относятся люди старческого возраста, хронически или смертельно больные, пациенты, требующие интенсивного ухода, новорожденные, психически больные, лица, употребляющие психоактивные вещества, и пациенты с агрессивным и угрожающим поведением. Выгорание считают исключительно расстройством сверхпреданных и упрямых, а эти группы больных в целом имеют ряд общих особенностей, которые притягивают преданных идеалистов; некоторые из этих пациентов менее податливы с точки зрения ясных и простых исходов заболевания и противопоставляют нас нашему бессилию и ограниченной способности противостоять страданиям; другие чрезмерно чувствительны к нашим ошибкам, в то время как остальные стремятся нарушить наши границы. Pines и Maslach (1978) обнаружили, что чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем меньше им нравится работать с больными, тем в меньшей мере они ощущают себя успешно работающими и тем менее гуманна их позиция по отношению к душевнобольным.
Существует стойкая связь между выгоранием и профессиональными ролями, которые требуют идти на компромисс и лишены поддержки, ведут к перегрузке, неопределенности или конфликтам (Burke, Richardsen, 1996). Эта триада характерна для многих недостаточно управляемых мультидисциплинарных бригад.
Стили руководства, которые включают в себя обратную связь только негативного характера (“Я скажу тебе, если ты ошибешься”), имеют связь с высокой степенью выгорания в отличие от стиля, который предлагает позитивную обратную связь и поддерживает самоуправление (Duxburg et al, 1984). Существует важная параллель между чувством привязанности в семейной жизни и профессиональной практике, которые способствуют развитию уверенности в себе, доверия, компетентности и эмоциональной безопасности (Richman & Flaherly, 1985). Выгорание к тому же заразно, и подверженные стрессу руководители служат негативной моделью для своих подчиненных.
Личные факторы
В должности заложено многое, что повышает или снижает производительность труда индивида еще до того, как он займет свой пост. Возможны также личные факторы, которые делают индивида более уязвимым.