Хочу предложить на рассмотрение в этой теме конкретный случай.
В нашем отделении не принято сообщать диагноз больным. Диагноз сообщается в коридоре или в ординаторской родственникам. И они уже решают говорить больному правду, часть правды или не говорить вообще. Как-то дают даже понять, что не следует омрачать последние дни больного…
Я не имею опыта сообщения больным или родственникам не благоприятного диагноза. Хотя если считать, что для некоторых больных назначение таблеток в течение 2 лет уже является трагедией.
Пример№1.
Больной при поступлении (в анамнезе самовольный уход из больницы): Скажите мой тремор когда-нибудь пройдет?
Ответ: давайте, мы сначала Вас обследуем, поставим диагноз, существует несколько групп препаратов, будем подбирать наиболее эффективные. А почему Вы спрашиваете?
-Если Вы не можете убрать мой тремор, скажите мне, я не буду терять времени лежа здесь. Мне не нужно обследование, не нужно знать диагноз.
-Для того, что бы узнать насколько мы можем Вам помочь, мы должны установить диагноз, вдруг причина Вашего тремора легко устранима, (обследование нужно нам, что бы помочь Вам). Хуже Вам от наших обследований не будет, немного потерпите. Дайте нам возможность попробовать подобрать Вам лечение, если мы не можем повлиять на тремор, мы хотя бы сможем помочь с инвалидностью.
После назначения лекарств:
-Скажите, как долго мне придется их принимать?
-Терапия обычно бывает долгой.
-Сколько год, два, до конца жизни?
-Боюсь, что то время пока Вы будете принимать лекарства постоянно – тремор будет меньше, когда не будете принимать, будет сильнее.
-Понятно. То есть пока я буду принимать, он будет меньше.
-Да.
Больше вопросов о длительности приема не было.
(Согласитесь, жизненный опыт врача и больного различны, и представления о «неблагоприятном диагнозе» для врача и пациента может быть различным, т.е. что для врача возможность назначить пожизненно препарат, снимающий симптомы его болезни(благоприятный прогноз), допустим по сравнению с другими не курируемым, прогрессирующими заболеваниями, потерей зрения, возможностью прогрессирования, фатальностью заболевания. И что для пациента молодого и работающего перспектива принимать таблетки всю жизнь- не благоприятно).
Вопрос о том стоил ли проводить пациент через весь наш диагностический поиск, заставляя переживать, допускать возможность подтвердиться у него или не подтвердиться онкология? Заставляя иногда МОЖЕТ БЫТЬ ЗРЯ ПЕРЕЖИВАТЬ, только из-за нашей глупой онкологической настороженности?
И конкретный случай №2.
Больной поступает с глубокой нижней параплегией, нарушением тазовых органов по типу недержания с диагнозом острое нарушение кровообращение спинного мозга… началось с боли в спине, лечился от «остеохондроза», пока внезапно «не парализовало»… При осмотре агрессивен, на вопросы отвечает «что вы спрашиваете, там все написано… что за дуратские вопросы Вы задаете, что сами не видите… » Сопровождает жена, настроена доброжелательно, просит его мне не грубить, отвечает за него….
Для проведения обследования требуется определенное время. Проведена МРТ спинного мозга. С утра узнаю, что объемное образование спинного мозга, злокачественное, инфильтративный рост, но после обсуждения с нейрохирургами - оперировать согласны, назначены еще обследования. По сути поиск метастазов. Говорить с больными не возникает и мысли, только жена и сам больной на коляске ловят меня в коридоре. От себя жену не отпускает. Спрашивает он, как там наши результаты МРТ. Меня в жизни о таком не спрашивали, меня не учили отвечать. Я не готова, я растеряна.
–Не знаю, стоит ли мне сейчас говорить с Вами об этом… (я говорю свои слова, можете дать им оценку, указать ошибки).
- Да, стоит, мы хотим знать…
- Я достаю снимок. Дело в том, что на снимки обнаружено затемнение, врач МРТ пишет, что какое-то образование в спинном мозге. Что это точно мы пока Вам сказать не можем, для этого нужно дальнейшее обследование. Ваши снимки уже были показаны нейрохирургу, он сказал, что по снимкам его можно удалить, оно довольно легко удаляется, и они Вас могут взять на операцию. Для уточнения диагноза и перед операцией мы должны провести Вам еще ряд обследований. (Надо было сказать, что это опухоль?)
-А можно ли без операции?
-Этот вопрос решать не мне, его будет решать нейрохирург, но для этого нужно обследоваться дальше…
- Скажите, буду ли я ходить…
Тут вмешалась жена, явно не хотевшая, чтоб он задавал мне дальше вопросы. Не доставай доктора, она же сказала они и сами не знают, эти все вопросы к нейрохирургу…
Я соглашаюсь. Он говорит, спасибо будем обследоваться дальше… Жена говорит, а мы очень испугались, когда увидели на МРТ – что-то. (она присутствовала при процедуре).
День больной катается по отделению в коляске сам, сидит молча в коридоре, ко мне настроен дружелюбно, спрашивает дежурю ли я, про меня…
После разговора возникает мысль, а как нужно было сказать? Что задается различным врачам отделения, к сожалению, ответ не говори, пока, не торопись.
На следующий день по результатам УЗИ – T-r почки. Вопрос что говорить встает остро. На обходе больной жалуется, что переволновался вчера, скачет давление, спрашивает когда прейдет нейрохирург, операция завтра? – Для того, что бы сделать какие-то выводы нейрохирургу нужны результаты дальнейшего обследования, будем ждать обследования… Операция не завтра, это займет еще время и сколько решать не мне. Предлагаю дождаться мнения нейрохирурга. Жена по-прежнему успокаивает его, просит не доставать вопросами… Сама поговорить не подходит. Спрашивает результаты УЗИ – говорю, еще не подошли.
Целая ночь на раздумывание до следующего обхода – сказать или не сказать? Снимки показаны урологу, назначил еще КТ-почек, нужно объяснить пациенту, зачем ему его делают…
Тут я читаю на форуме эту тему. Мнение изменяется в сторону говорить, когда спрашивает.
Следующий день: страх перед обходом, желание выяснить больше перед обходом, консультация у онкоуролога, нейрохирурга. На операцию могут взять в зависимости от результатов КТ-почек, нейрохирурги – возьмут, если не берут онкологи… Ходьба по врачам, вопрос, что сказать…
Обход: больной не дожидается пока подойду к нему, задает вопрос сам. Спрашивает, когда придет нейрохирург. Жена говорит, ну подожди пару дней, не торопись, о тебе все равно ничего еще не известно…
Говорю, что достаточно показать ему снимки. Что назначено обследование еще на понедельник. Без них какие- либо выводы делать рано. Жена успокаивает.
Спрашивает, какой снимок спины, головы? Говорю КТ – снимок внутренних органов.
Спрашивает, а что там конкретно написано на МРТ?
Говорю, что там конкретно «объемное образование спинного мозга», по снимкам видно, что оно сдавило спинной мозг, и от этого все ниже лежащие функции пострадали. Вот для того его и нужно убрать, чтоб оно не сдавливало спинной мозг.
Подхожу к нему жена вышла. Без нее он задает больше вопросов. Говорю, что могу ответить на его вопросы, на сколько это будет в моих силах. Говорит, что нет у него ко мне ни каких вопросов, только нейрохирурга бы.
-Наверное, для того, чтобы задать ему вопросы?
-Мне бы только вот знать бы встану я на ноги или нет.
Говорю, что знаете, у меня мало опыта в таких делах, и я могу только предполагать, как бывает. Ваш спинной мозг сдавило это образование, поэтому он страдает. Думаю, что сами нейрохирурги не всегда, знает идя на операции что будет после. Знаете, когда все удаляют, сдавленный мозг как бы «расправляется» обратно, и функции восстанавливаются, бывает полностью, бывает частично, то есть что-то восстановиться может, допустим одна нога, или мочеиспускание, что-то нет, иногда бывает не восстанавливается вообще ничего. Только как это будет, боюсь, что не знает ни кто. Знаете, нейрохирург сказал, что мозг сдавлен не полностью, то есть вероятность есть, да и насколько я могу предполагать, нейрохирурги на операцию не берут, если уже точно знают, что от нее толку, ни какого не будет…
Хорошо я понял, спасибо. А мочеиспускание восстановиться?
Это тоже мы не знаем…
-ну да вы уже говорили, что может восстановиться ,может нет…
- Но будем вас как можно полнее обследовать, возможно, нам потребуются консультации как раз уролога и др. специалистов.
Соглашается.
-А может это все без операции пройти?
-Ну Вы же видите, сколько Вас уже пытались вылечить консервативно?
Больной называет срок : Я лежу с такого-то числа.
-Ну, и на сколько лучше Вам от этого становиться?
-Значит нельзя?
-Это образование сдавило Ваш спинной мозг, и мозг будет сдавлен пока оно там.
-А может быть такое, что таких больных просто выписывают без операции и говорят лечитесь дома?
-Ну что Вы… Мы же делаем Вам обследование, чтобы решить вопрос об операции и как раз определиться с дальнейшей тактикой вашего лечения… После паузы я добавляю: А вообще бывает, выписывают.
Спрашиваю, могу ли я еще чем-то помочь, назначить ли ему обезболивающие препараты на ночь или вообще? Благодарит, отказывается. Спрашивает, а могло ли это появиться от того, что его не правильно лечили сначала, что ему столько баралгина вкалывали, что баралгин, он же вреден, могло ли быть от этого.
-Отвечаю, что сейчас я не знаю, как ответить на его вопрос…
(КАК ОТВЕЧАТЬ НА ТАКИЕ ВОПРОСЫ?)