Сопутствующие гастроинтестинальные нарушения.
Определенные состояния могут быть ассоциированными с целиакией и определять сохранение клинических проявлений, несмотря на приверженность безглютеновой диете:
· Синдром раздраженной кишки
· Непереносимость лактозы или фруктозы
· Воспалительные заболевания кишечника
· Микроскопический колит
· Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
· Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
Ассоциация целиакии и и синдрома раздраженной кишки широко известна. По данным метаанализа симптомы, типичные для CHR обнаруживаются у 40% пациентов с целиакией. Сходная патофизиология возможна так, как висцеральная гиперчувствительность и дисмоторика отмечается при обоих состояниях. Тем не менее, обязательное исключение других причин персистенции клинических проявлений рекомендуется. Учитывая возможное проявление лактазной недостаточности, в первые 6 месяцев безглютеновой диеты (пока восстанавливается дисахаридазная активность щеточной каемки ворсинок кишечника) рекомендуется исключение лактозы. Ретроспективный анализ 455 историй болезни пациентов с целиакией показал коэффициент распространенности болезни Крона 8.49 и язвенного колита 3.56. Микроскопический колит ассоциирован с 4% случаев целиакии. Он должен быть заподозрен при наличии диареи как основного симптома и важно то, что для этого состояния разработана специфическая терапия.
Во время отдельного исследования 66 пациентов с целиакией и хронической диареей у 20 была выявлена внешнесекреторная недостаточность панкреас, подтвержденная низким уровнем эластазы-1 в кале. У 18 пациентов клиническое улучшение наступило после назначения ферментных препаратов.
Наличие взаимосвязи между целиакией и синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке также предполагается, хотя два исследования по эффективности рифаксимина показали неоднозначные результаты.
Прогнозы на ближайшие пять лет.
Диагностика.
Текущие алгоритмы диагностики целиакии, основанные на серологических исследованиях и дуоденальной биопсии очень зависят от наличия глютена в диете. При оценке пациентов с предшествующей безглютеновой диетой возникает диагностическая неопределенность. Данную проблему могут помочь обойти новые тесты, допускающие укороченный период провокации глютеном. В отличие от серологических тестов Т-клетки памяти CD4 могут быть простимулированы к размножению малым количеством антигена. Эти клетки - ключевые в активации иммунологических механизмов, приводящих к повреждению эпителия кишки. Обнаружение глиадин-специфичных CD4 клеток памяти может быть использовано для создания лабораторных методов, чувствительных даже у пациентов на диете. Короткие курсы провокации (3 г глютена в день три дня подряд) повышают количество глиадин-специфичных CD4 клеток в организме, при этом не ухудшая значительно клиническое состояние. Потенциалом обладают также методики, основанные на высвобождение цитокинов и лимфопролиферативном ответе. При введение в клиническую практику эти методики обещают чувствительность и специфичность выше, чем у современных алгоритмов. Как диагностический тест у пациентов с подозрением на серонегативную целиакию предложена методика определения антител в супернатанте материала из двенадцатиперстной кишке, полученном при биопсии, после инкубации с глиадиновыми пептидами. Физиологической основой данного подхода является факт, что специфические для целиакии антитела продуцируются в слизистой тонкой кишки и могут быть выявлены в слизистой в виде депозитов.
Без гастроскопии?
Ранее обсуждались подходы к диагностике целиакии на основании лишь серологических методов. Они неизбежно будут предметом будущих исследовании и попыток обойти этап эндоскопии, особенно у детей или при недоступности эндоскопических технологий. При этом, надо понимать, что безглютеновая диета дорога, накладывает психосоциальные ограничения и влияет на качество жизни. Назначение этой диеты требует высокой степени диагностической определенности.
Случайное употребление глютена должно становиться реже.
От прогнозов к пожеланиям – мы надеемся на продолжение работы по улучшению маркировки и тестированию безглютеновых продуктов. 20 ppm (миллионных долей) – эта граница определена Codex Alimentarius Committee (международный комитет по пищевым продуктам при ООН и ВОЗ) и является референсным стандартом для пищевой индустрии. Последнее европейское исследование показало, что в 99.5% проверенных безглютеновых продуктов содержат концентрацию глютена менее 20 мг/кг.
Кроме того, случайная контаминация глютеном во время приготовления блюд может быть причиной сохранения симптомов.
Ранняя диагностика.
Улучшения в раннем выявлении целиакии могут быть достигнуты обучением работников здравоохранения, ранним использованием серологических тестов при соответствующей клинике и расширением общественного признания проблемы целиакии.
P.S. Приму замечания и уточнения
В своем ЖЖ подбираю тихонечко информацию по целиакии...