Подробно. Часть 6.
R-на-T
Подобный термин был в первой классификации ЖЭ Лауна-Вольфа в 1971 году, в дальнейшем (1975) 5 класс экстрасистол переименовали в пробежку ЖТ [Lown B, Calvert AF, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975 Dec;52(6 Suppl):III189-98. PMID: 52414; Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic activity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary heart disease. N Engl J Med. 1975 Jan 30;292(5):224-9. doi: 10.1056/NEJM197501302920502. PMID: 1110691.]. Термин "феномен R-на-T" (т. е. когда ЖЭ возникает на вершине зубца T или вблизи нее, иначе известный как уязвимый период), имеет минимальное прогностическое значение в большинстве клинических ситуаций [Wolff GA, Veith F, Lown B. A vulnerable period for ventricular tachycardia following myocardial infarction. Cardiovasc Res 1968; 2:111; de Soyza N, Bissett JK, Kane JJ, et al. Ectopic ventricular prematurity and its relationship to ventricular tachycardia in acute myocardial infarction in man. Circulation 1974; 50:529; Roberts R, Ambos HD, Loh CW, Sobel BE. Initiation of repetitive ventricular depolarizations by relatively late premature complexes in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1978; 41:678.]. Во время проведения электрофизиологического исследования стимулы применяются в уязвимый период сердечного цикла, не вызывая злокачественных желудочковых аритмий в нормальных сердцах. Однако феномен R-на-T может иметь важное значение для подгрупп пациентов с риском полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, таких как пациенты с острой ишемией миокарда, синдромом Бругады, злокачественной формой ранней реполяризации и идиопатической фибрилляцией желудочков [Nam GB, Ko KH, Kim J, et al. Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome. Eur Heart J 2010; 31:330; Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation. Circulation 1999; 100:1660; Viskin S, Lesh MD, Eldar M, et al. Mode of onset of malignant ventricular arrhythmias in idiopathic ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:1115.].
Диагностика
- самих Э
Наиболее характерной находкой при физикальном обследовании является наличие нерегулярного пульса, связанного с наличием экстрасистол во время обследования.
НЖЭ – ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания и/или провоцирующего фактора
ЖЭ – ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания сердца и/или провоцирующего фактора, лабораторные исследования: электролиты (К, Mg), клинический анализ крови (анемия), ТТГ, BNP (сердечная недостаточность), газовый состав крови, тест на наркотики, определение уровня дигоксина (при его приеме); нагрузочный ЭКГ тест отдельным пациентам. ЭФИ в рамках диагностики ЖЭ проводить рутинно не рекомендуется.
ЖЭ – это Э с широким комплексом QRS, но точно ли они желудочковые? М.б. ЖЭ с участием WPW или с блокадой ножки пучка Гиса, т.е. по сути не желудочковые, а наджелудочковые. В диагностике важно точно типировать Э, в т.ч. для снижения тревоги у пациента.
Пациенты без подозрения на серьезное основное заболевание сердца, у которых мало или вообще нет симптомов и у которых низкое количество ЖЭ (<500 за 24 часа), как правило, не требуют дополнительного обследования.
Некоторые характеристики, которые могут быть полезны для выявления злокачественных ЖЭ, включают: большую долю ЖЭ среди всех сокращений сердца (например, > 10%), более широкие QRS при ЖЭ, характеристики ЭКГ эпикардиального происхождения ЖЭ, интерполированные ЖЭ, т.к. все они связаны с повышенным риском кардиомиопатии, вызванной ЖЭ; в то время как ЖЭ с коротким интервалом сцепления (< 300 мс), ЖЭ с ЭКГ-характеристиками происхождения из системы Пуркинье, либо правой, либо левой ножек пучка Гиса, могут спровоцировать полиморфные ЖТ или ФЖ.
- вероятных причин
НЖЭ – т.к. они часто возникают у здоровых людей, а также у лиц с известным сердечно-сосудистым заболеванием, трудно установить определенную связь с другими расстройствами или определить факторы, которые предрасполагают к ним. Кроме того, частота НЖЭ широко варьирует при различных заболеваниях сердца.
Идиопатические НЖЭ. У пациентов без структурных заболеваний сердца НЖЭ часто происходят из легочных вен. Доказано, что НЖЭ предшествуют дегенерации синусового ритма в фибрилляцию предсердий и, таким образом, считаются основными триггерами этой распространенной аритмии.
- сердечные
Острый инфаркт миокарда. У пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) отмечается раннее увеличение частоты НЖЭ с частотой от 25 до 81%. В одном исследовании было отмечено среднее значение от 9 до 14 НЖЭ в час в 1-й день после ИМ, которое снизилось до 1-2 НЖЭ в час на 10-й день после ИМ [Rechavia E, Strasberg B, Mager A, et al. The incidence of atrial arrhythmias during inferior wall myocardial infarction with and without right ventricular involvement. Am Heart J 1992; 124:387].
Гипертензия с гипертрофией ЛЖ
Аномалии проводящих путей сердца (WPW).
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
Идиопатическая желудочковая тахикардия
Ишемическая болезнь сердца. У пациентов с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца во время нагрузочного теста могут быть индуцированы НЖЭ, но прогностическое значение НЖЭ во время нагрузочного теста остается неизвестным [Bunch TJ, Chandrasekaran K, Gersh BJ, et al. The prognostic significance of exercise-induced atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1236].
Другие болезни сердца. Частота НЖЭ увеличивается при митральном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии и любых состояниях, которые приводят к повышению давления или дилатации правого или левого предсердия, включая кардиомиопатию или пороки клапанов сердца.
Предсердная миопатия. Некоторые исследования предполагают наличие предсердной миопатии в качестве основного заболевания у пациентов с ФП и без нее. Концепция заключается в том, что старение, растяжение предсердий и/или воспаление могут вызывать ремоделирование предсердий, что может привести к тромбообразованию левого предсердия у некоторых пациентов даже при отсутствии ФП [Shen MJ, Arora R, Jalife J. Atrial Myopathy. JACC Basic Transl Sci 2019; 4:640; Sajeev JK, Kalman JM, Dewey H, et al. The Atrium and Embolic Stroke: Myopathy Not Atrial Fibrillation as the Requisite Determinant? JACC Clin Electrophysiol 2020; 6:251.]. Помимо эхокардиографических показателей и возможных биомаркеров воспаления, фиброза и эндотелиальной дисфункции, регистрация частых НЖЭ (≥30 НЖЭ/час ежедневно или ≥200 НЖЭ/24 часа, или любые циклы ≥20 НЖЭ) могут представлять собой ЭКГ-маркер такой миопатии [Sajeev JK, Kalman JM, Dewey H, et al. The Atrium and Embolic Stroke: Myopathy Not Atrial Fibrillation as the Requisite Determinant? JACC Clin Electrophysiol 2020; 6:251; Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, et al. Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015; 66:232; Sajeev JK, Koshy AN, Dewey H, et al. Association between excessive premature atrial complexes and cryptogenic stroke: results of a case-control study. BMJ Open 2019; 9:e029164.]. С другой стороны, некоторые исследователи даже предположили, что частые НЖЭ нарушают сократительную функцию левого предсердия и способствуют неблагоприятному ремоделированию предсердий и, таким образом, могут быть ответственны за развитие предсердной миопатии [John AG, Hirsch GA, Stoddard MF. Frequent premature atrial contractions impair left atrial contractile function and promote adverse left atrial remodeling. Echocardiography 2018; 35:1310.].
Заболевания клапанов сердца
Врожденный порок сердца
Перикардит
Сердечная недостаточность (СН)
Легочная гипертензия
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия
Миокардит (но не мифический, а доказанный)
Воспаление АВ-соединения после операции на сердце, включая РЧА
Пролапс митрального клапана. В исследовании из 160 пациентов с пролапсом митрального клапана у 42 (26%) нет аритмий, у 56 (35%) нет желудочковых аритмий, ЖЭ: у 46 (29%) – Лаун 1, у 12 (7,5%) – Лаун 2, у 18 (11%) – Лаун 3, у 21 (13%) – Лаун 4а, у 7 (4,5%) – Лаун 4б; НЖЭ у 56 (35%). [Baedeker W, Alt E, Goedel-Meinen L, Schmidt G, von Bibra H, Klein G, Ulm K. Herzrhythmusstörungen und ihre klinische Bedeutung beim Mitralklappenprolaps [Cardiac arrhythmias and their clinical significance in mitral valve prolapse]. Dtsch Med Wochenschr. 1984 Apr 27;109(17):661-6. German. doi: 10.1055/s-2008-1069250. PMID: 6201330.]. При анализе 589 случаев пролапса митрального клапана сердцебиения были у 44%, экстрасистолы были у 55%, желудочковые экстрасистолы у 45%. [Swartz MH, Teichholz LE, Donoso E. Mitral valve prolapse: a review of associated arrhythmias. Am J Med. 1977 Mar;62(3):377-89. doi: 10.1016/0002-9343(77)90835-x. PMID: 65914.]