Подробно. Часть 4.
Опасны ли? (ПРОГНОЗ) Продолжение.
ЖЭ.
Риск ишемического инсульта. В проспективной оценке 14 783 субъектов, вовлеченных в исследование " Atherosclerosis Risk In Communities" (ARIC), в котором у 6,1% участников были обнаружены ЖЭ на исходном уровне на двухминутной ЭКГ, у 729 (4,9%) был инсульт [Agarwal SK, Heiss G, Rautaharju PM, et al. Premature ventricular complexes and the risk of incident stroke: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) Study. Stroke 2010; 41:588]. Нескорректированная совокупная доля случаев инсульта у лиц с любыми ЖЭ составила 6,6% по сравнению с 4,1% у лиц без ЖЭ (ОР 1,7, 95% ДИ 1,3-2,2). Аналогичные результаты были получены в исследовании Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), в котором приняли участие 24 460 участников (средний возраст 64,5 года), у которых на момент регистрации не было инсульта; наличие ЖЭ на исходной ЭКГ было связано с повышенным риском ишемического инсульта (ОР 1.4, 95% ДИ 1,1-1,8) [Agarwal SK, Chao J, Peace F, et al. Premature ventricular complexes on screening electrocardiogram and risk of ischemic stroke. Stroke 2015; 46:1365.]. Связана ли это с повышенной склонностью к образованию тромбов или эмболизации в результате ремоделирования сердца или, возможно, возникновением фибрилляции предсердий или по другой причине, остается неизвестным.
Происхождение и морфология ЖЭ также важны для оценки прогноза[Ip JE, Lerman BB. Idiopathic malignant premature ventricular contractions. Trends Cardiovasc Med 2018; 28:295, Latchamsetty R, Bogun F. Premature Ventricular Complexes and Premature Ventricular Complex Induced Cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 2015; 40:379.]:
• Эпикардиальное происхождение ЖЭ, по-видимому, связано с повышенным риском развития кардиомиопатии или снижением шансов на выздоровление; Критерии ЭКГ, указывающие на эпикардиальное происхождение ЖЭ, включают: псевдо-дельта-волну ≥50 мс, кратчайший RS ≥115 мс и зубец Q в отведении aVL.
• ЖЭ, вовлекающие систему Пуркинье, с наибольшей вероятностью вызывают фибрилляцию желудочков (ФЖ); эти ЖЭ также характеризуются коротким интервалом сопряжения (<250-300 мс) [Viskin S, Lesh MD, Eldar M, et al. Mode of onset of malignant ventricular arrhythmias in idiopathic ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:1115; Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, et al. Short-coupled variant of torsade de pointes. A new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1994; 89:206; Sadek MM, Benhayon D, Sureddi R, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the moderator band: Electrocardiographic characteristics and treatment by catheter ablation. Heart Rhythm 2015; 12:67]. При происхождении из правого желудочка они имеют морфологию блокады левой ножки пучка гиса с поздним прекардиальным переходом > V4; ЖЭ системы Пуркинье ЛЖ имеют морфологию с относительно узким комплексом QRS, конфигурацией блокады правой ножки пучка гиса [Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, et al. Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation. Lancet 2002; 359:677].
• Злокачественные ЖЭ выходного тракта правого желудочка (ВТ ПЖ) или левого желудочка (ВТ ЛЖ), у которых начальные интервалы сцепления длиннее (> 300 мс), чем у злокачественных ЖЭ системы Пуркинье, и, следовательно, их труднее распознать. Индекс преждевременности (отношение интервала сцепления инициирующего ЖЭ к предшествующему R–R интервалу синусового цикла) ≤ 0,73 было предложено использовать для идентификации этих злокачественных ЖЭ, в то время как другие указывают на тесно связанную вторую ЖЭ как средство для идентификации злокачественных ЖЭ из ВТ ПЖ [Ip JE, Lerman BB. Idiopathic malignant premature ventricular contractions. Trends Cardiovasc Med 2018; 28:295, Shimizu W. Arrhythmias originating from the right ventricular outflow tract: how to distinguish "malignant" from "benign"? Heart Rhythm 2009; 6:1507, Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1288].
Некоторые исследователи классифицировали ЖЭ на "распространенные" и "необычные" типы, предполагая, что люди с необычными типами ЖЭ должны пройти всестороннюю оценку и тщательное наблюдение [Pelliccia A, De Martino L, Borrazzo C, et al. Clinical correlates and outcome of the patterns of premature ventricular beats in Olympic athletes: a long-term follow-up study. Eur J Prev Cardiol 2020; :2047487320928452; Corrado D, Drezner JA, D'Ascenzi F, Zorzi A. How to evaluate premature ventricular beats in the athlete: critical review and proposal of a diagnostic algorithm. Br J Sports Med 2020; 54:1142.]. В "общую" группу ЖЭ они включают ЖЭ с морфологией ПНПГ / верхней осью и малой длительностью QRS (<130 мс), которые считаются пучкового происхождения; ЖЭ с морфологией ЛНПГ и нижней осью считаются происхождением из ВТ ПЖ, если прекордиальный переход R-волны происходит в V3, или происхождением из ВТ ЛЖ, когда R-переход происходит раньше чем V3. В "необычную" группу ЖЭ они включают ЖЭ с конфигурацией ЛНПГ и промежуточной или верхней осью QRS, предполагающей происхождение из свободной стенки ПЖ или межжелудочковой перегородки; ЖЭ с конфигурацией ПНПГ, верхней или промежуточной осью и широким QRS (> 130 мс), что указывает на происхождение свободной стенки ЛЖ; и сложные ЖЭ, определяемые как мультифокальные и / или повторяющиеся ЖЭ (куплеты или неустойчивая желудочковая тахикардия ).
Бигеминия (чередование нормальных сокращений и ЖЭ),
тригеминия (два нормальных сокращения за которыми следует ЖЭ) и
квадригеминия (три нормальных сокращения за которыми следует ЖЭ) редко вызывают серьезные симптомы и
не имеют известной независимой прогностической значимости.
Интерполированные ЖЭ, которые вставляются между двумя синусовыми сокращениями без компенсаторной паузы, связаны с ЖЭ-индуцированной кардиомиопатией [Olgun H, Yokokawa M, Baman T, et al. The role of interpolation in PVC-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2011; 8:1046].
Желудочковая парасистолия представляет собой независимый эктопический желудочковый ритм, который конкурирует с синусовым ритмом. На ЭКГ он отображается мономорфными ЖЭ с переменным циклом (интервал между предшествующим синусовым сокращением и ЖЭ варьируется). Т.е. имеется очаг (или область локального риэнтри) который генерирует импульсы со своей скоростью.