[DrTatyana]

И последнее

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3 % случаев, и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [105].
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше [106]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта [107], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [108].

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.
N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b) [109].
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
• предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
• произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
• провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
• использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
• провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Врачебная тактика при дородовом излитии околоплодных вод

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 грамм, в 81 % – при массе плода более 2500 грамм.
Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.
При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.
Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.
При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a) [110].

Противопоказания для выбора выжидательной тактики
 хориоамнионит;
 осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:
 преэклампсия/эклампсия,
 отслойка плаценты,
 кровотечение при предлежании плаценты;
 декомпенсированные состояния матери;
 декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):
Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:
• температуры тела;
• пульса;
• ЧСС плода;
• характера выделений из половых путей;
• родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:
• посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам – при первом осмотре в зеркалах;
• общий анализ крови – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;
• определение С-реактивного белка в крови;
• оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 дня.
N.B. В случае ДИВ - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (B-2a) [111].
Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b) [112].
Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут) [113].

Схемы назначения антибиотиков:
• эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток
или
• ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток
или
• при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа [114].

N.B. При ДИВ не должен использоваться амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК (некротизирующего энтероколита) (A-1b) [115].
Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:
• 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)
или
• 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов) (A-1a) [116].

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.
N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно [117].
Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически [118].

Признаки хориоамнионита:
• лихорадка матери (выше 38°C);
• тахикардия плода (> 160 уд/мин);
• тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;
• выделения из влагалища с гнилостным запахом;
• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
N.B. Лейкоцитоз (> 18∙109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.
В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – КС [119].
При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).
Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток.
В ситуации ДИВ при сроке 34 недель и более длительная (более 12–24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода (B-3b) [120]. Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.
При пограничном сроке 32–34 недель беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза [121].