Цитата:
|
Сообщение от thorn
...можно ли сформулировать эти самые показания при ОПН?
|
Ну вот, зачем сразу о грустном? Когда все устоялось: краткий протокол, а когда в поиске - ежегодное переиздание кирпичей-монографий. Приведенное далее - IMHO, хотя каждый тезис готов доказывать и обсуждать.
Итак, конец 60-х - первые автоматические почки, первый одноразовый диализатор, всего мало, дорого (еще не было демонстраций перед Белым домом и страховые компании диализ не оплачивают). Но исторически диализ не гнушался ОПН и уже была Корейская война с прорывом в ОПН. Быстро сформировались жизненные показания к началу ПЗТ (ХПН), основанные на свойственным тому времени популяции больных, технических возможностях с частыми серьезными осложнениями. Данные жизненные показания актуальны и сейчас, при их диагностике обычно пытаются изыскать любые возможности ПЗТ, невзирая на качество, адекватность т.к. альтернативой "смерть-раствора" является только терапия посмертным эпикризом (иногда помогало).
В 80 годах с подачи Арчи Кокрейна в медицину ворвалась парадигма доказательной медицины, и вспомнив, что медицина, видимо, еще и наука, стала адекватно применяться статистика. Во всех клинических шкалах оказалось, что повышение креатинина до 0,2 уже имеет негативный прогноз, что шло вразрез с существующими взглядами на ОПН и ПЗТ. В начале 90-х появилось мнение, что следует оценивать 6-12 часовую динамику показателей (маркеры азотемии, скорость мочеотделения, а не их абсолютные значения). И вот сегодня мы имеем консенсуссную шкалу RIFLE.
А вот с показаниями все не так безоблачно, слишком много заслуженной критики дизайнов исследований, которые вообще крайне затруднены в реанимации.
Далее можем говорить только тезисами.
Никто уже не спорит, что раннее начало ПЗТ предпочтительнее (при ХПН даже в отсутствие осложнений при КФ менее 20 уже хорошо бы наложить фистулу и быть готовым к ГД).
При ряде случаев имеется возможность диализирования/фильтрации растворенных патогенетически значимых веществ (менингококковая инфекция, отравления, краш-синдром и т.д.), при этом ПЗТ может быть оправдана и успешна именно с момента поступления, до развития признаков ОПН.
В конце 90-х появляется мнение даже переименовать почечно-заместитетльную в почечно-поддерживающую терапию (renal supportive therapy).
С другой стороны, ряд публикаций свидетельствует об неэффективности ПЗТ (выживание) при отсутствии ОПН.
Из-за неоднородности пациентов с ОПН, видимо, следует разделить на ОПН как проявление СПОН, и всю остальную.
При остальной, давайте назовем ее изолированной, ОПН, как правило, есть время для динамического наблюдения и хороший шанс на консервативное разрешение ОПН, при этом не следует забывать, что диализная техника существенно улучшилась, серьезные осложнения стали казуистикой, но при ПЗТ есть шанс ускорения разрешения ОПН, т.е. все будет определяться доступностью и качеством ПЗТ. При этом основными клиническими проблемами являются гиперволемия и гиперазотемия, с которыми успешно справляется ежедневный ГД. Такие пациенты, как правило, не нуждаются в нахождении в ОРИТ, их успешно лечат нефрологи.
Другое дело ОПН как часть СПОН. Тезис о профилактике развития СПОН ранним началом ПЗТ, как бы не был он привлекателен, серьезных подтверждений на сегодняшний день не имеет. Однако, развитие ОПН при СПОН, резко утяжелит прогноз (с летальностью около 90%), при этом ограничения водного баланса поставят крест на всей инфузионной терапии и питании (напомню об неэффективности фуросемида и "почечной дозы" допамина). Кроме того, ПЗТ терапия существенно поможет в ведении пациентов с тяжелым ARDS, печеночной недостаточностью, возможно, с отеком мозга. Результаты применения ПЗТ при септическом шоке неоднозначны и не сильно обнадеживают.
Подводя итог сумбурного сообщения приведу алгоритм, которым я пользуюсь на сегодняшний день:
1. Если встречаю жизненные показания либо имею дело с рядом специфических патологий - начинаю ПЗТ немедленно.
2. Если налицо изолированная ОПН, продолжаю консервативную терапию, бегу за тортом для получения лабораторных данных каждые 8 часов.
3. Если пациент имеет RIFLE-R при подозрении на СПОН (тема отдельной дискуссии), пытаюсь устранить преренальные причины (скорость мочеотделения еще и как мера органной перфузии) и готов начать ПЗТ либо при сохранении/усугублении критериев RIFLE, либо при признаках гиперволемии.
Безусловно, это черновой подход, т.к. основное заболевание будет вносить существенный вклад в принятие решения (к примеру метаболизм цитостатиков, периоперационное ПЗТ при ранней некрэктомии и т.д.).
Из наиболее часто встречающихся "внепочечных" показаний для ПЗТ в нашей практике таково: невозможность поддержания приемлемой оксигенации при PCV; I:E 1,5; FiO2 0.8; PEEP 13, хотя при этом уж точно RIFLE-R будет.