Глазные капли неосинефрина (фенилэфрина, ирифрина)
Grosse-Ruyken FJ. (1977) сообщает о 46 пациентах с миопией, которые лечились в течение более чем двух лет Difrarel E и 5 % Neosynephrin. Три пациента в ходе наблюдения прекратили лечение. Только в одном случае произошло ухудшение. У всех остальных пациентов рефракция не изменилась или изменилась незначительно. Других данных об этом препарате не обнаружено.
[Grosse-Ruyken FJ. The drug treatment of "myopia syndrome" (author's transl). Klin Monatsbl Augenheilkd. 1977 Oct;171(4):623-7].
ГЛАЗНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Была выдвинута гипотеза, что увеличение размеров глаза при близорукости может произойти из-за пассивного растяжения склеры, вследствие повышения внутриглазного давления (ВГД) от увеличения объема стекловидного тела [83]. Выдвигался постулат, что чрезмерное напряжение аккомодации или конвергенция могут повышать внутриглазное давление, производя давление на склеру и вызывая осевое удлинение глаза. Однако, предыдущие исследования показали, что пациенты, которые аккомодировали вблизи, имели немного более низкий или подобный уровень ВГД [84-87]. Возможно в течение аккомодации, натяжение трабекулы через склеральную шпору, приводит к расширению трабекулярных отверстий и шлеммова канала и увеличивает отток водянистой влаги. Наряду с этим, есть небольшое доказательство того, что близорукие дети имеют несколько более высокие цифры внутриглазного давления чем их сверстники с эмметропией [88].
Из глазных гипотензивных препаратов было изучено влияние на прогрессирование близорукости labetalol и timolol (β адренергические блокаторы) [89]. В предыдущих исследованиях нашли, что тимолол может влиять на иннервацию ресничной мышцы и вызывать покой аккомодации [90,91]. При закапывании лабеталола (0.5 %, или 0.25 %) два раза в день 50 пациентам, в возрасте 6-14 лет в течение 2-4 месяцев, отмечалось уменьшение миопии на 0,25 D в 68 % глаз [80]. Но результаты этих исследований трудно интерпретировать, т.к. не было группы контроля. Несколько других исследований также не включали группу контроля или не были рандомизирована [92,93]. РКИ эффективности тимолола 0,25 % в сравнении с ношением очков у 150 датских детей не показал никакого существенного различия в степени прогрессировании близорукости в этих двух группах (−0.59 D в год в группе с тимололом и −0.57 D в год группе носившей очки) после 2 лет наблюдения [33]. Другие глазные гипотоники, которые были оценены в нерандомизированных исследованиях включают адренергические препараты типа адреналина и холиномиметики типа пилокарпина [3,94]. Т.о., есть недостаток доказательств поддерживающих гипотезу, что уменьшение ВГД может задержать прогрессирование миопии и вместе с тем могут быть риски побочных эффектов, типа бронхоспазма и брадикардии. [95,96].
ВИЗУАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ НА ОСНОВЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
Уже 1940-х годах Бейтс высказал предположение, что чрезмерное воздействие экстраокулярных мышц может привести к изменениям в аккомодации [97]. Упражнения для глаз по системе Бэйтса предполагают тренинги, которые по мнению автора, могут изменить процесс с помощью которого вегетативная нервная система регулирует механизм аккомодации [98]. Это происходит через процесс тренировки аккомодации с участием вегетативной нервной системы. Однако, эффективность этой методики не была доказана в РКИ. Trachtman J.N. (1987) выдвинул предположение что действие ресничной мышцы, ответственное за состояние аккомодации (динамической рефракции) восприимчиво к обучению (восстановлению саморегуляции) на основе биологической обратной связи [9]. Несколько других исследований, оценили “биологическую обратную связь, визуальное обучение” и поведенческие методы, чтобы улучшить остроту зрения и уменьшить степень миопии [100-105]. Однако, если и было какое-нибудь улучшение ОЗ, не было ясно, связано ли визуальное обучение на основе биологической обратной связи или это эффект тренировки остроты зрения [101]. Нет в настоящее время никаких доказательств (основанных на РКИ), что визуальное обучение на основе биологической обратной связи является эффективной в стабилизации близорукости.
Периферическая рефракция и близорукость
Smith и соавт. [131] предположили, что периферийное качество изображения может использоваться для управления ростом глаза и формированием рефракции глаза, основываясь на данных Hoogerheide J. и соавт., которые исследуя молодых пилотов в 1971 предположили, что периферическая рефракция глаза может быть индикатором начала близорукости [132]. В 2007 году Mutti и соавт., на основе длительного исследования 979 детей, 605 из которых стали близорукими, сделал вывод, что наличие периферического гиперметропического дефокуса, может служить симптомом развития близорукости у детей [133].
Дальнейшие исследования показали, что близорукие дети и молодые взрослые показывают относительную гиперметропию на периферии сетчатки глаза. [134-136] Mutti и соавт., так же пришли к выводу, что выявление относительной периферической гиперметропии может быть полезным симптомом в прогнозировании развития близорукости [133]. Однако, два недавних исследования 2011года [137, 138], которые оценивали периферийную рефракцию, в течение длительного времени у детей, не нашли прогностического значения исследования этого показателя.
Вместе с тем, клинические исследования у детей действительно указывают, что прогрессирование миопии по уровню рефракции и изменению ПЗО, может быть замедлена при ношении специальных очковых линз, которые устраняют периферический гиперметропический дефокус. В одном исследовании Sankaridurg P. и соавт. (2010) [139], использование трех различных специализированных очковых линз, предназначенных, чтобы уменьшить периферийный дефокус, исследования проведены у 210 детей, в течение 12 месяцев, некоторое уменьшение степени прогрессирования достигнуто только у детей имеющих неблагоприятную наследственность (миопию у родителей). В 2011 году завершены два исследования, где использовались мультифокальные контактные линзы, которые корригировали, как центральную зону, так и периферию. В Новой Зеландии в рандомизированном исследовании у 40 детей на один глаз устанавливалась мультифокальная МКЛ, а на другой глаз обычная МКЛ, а через 10 месяцев линзы менялись местами. В результате на глазах с мультифокальной МКЛ прогрессирование близорукости замедлялось на 30% [140]. В другом исследовании, проводившемся в Китае у 45 детей 7-14 лет, носивших мультифокальные МКЛ, контролем служила группа из 40 детей, носившими сфероцилиндрические очки. В итоге 12 месячного наблюдения степень прогрессирования, при ношении мультифокальных МКЛ уменьшена на 34% [141]. Таким образом, резюмируя имеющиеся работы можно сделать вывод, что использование показателей периферического дефокуса для прогноза развития миопии требует дальнейшего подтверждения, а применение мультифокальных МКЛ дает положительный эффект с замедлением прогрессирования миопии, но требует дальнейшего подтверждения в более масштабных рандомизированных клинических исследованиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящего времени, глазные капли атропина и пирензепина являлись наиболее многообещающими. Их использование значительно уменьшало прогрессирование близорукости в нескольких исследованиях [34,68,69, 119,120].
Однако настораживают результаты оценки степени прогрессирования близорукости после прекращения закапывания атропина. После прекращения лечения отмечается более существенный прирост миопии и, в конечном итоге, незначительное преимущество по сравнению с теми, кто капал плацебо, примерно, 1 D после 3 лет наблюдения [117].
Другие методы не нашли подтверждения своей эффективности или нуждаются в дальнейшей оценке в тщательно проводимых РКИ.
Наиболее обсуждаемыми и перспективными методами лечения в настоящее время являются - исправление периферической аметропии и аберраций. Работы выполненные на животных показывают, что сенсорные сигналы от центральной ямки не столь существенны для нормального рефрактогенеза и роста глазного яблока, возможно более существенное значение имеет периферийная сетчатка, которая в состоянии регулировать эмметропизацию и вызвать близорукость в ответ на неправильный зрительный опыт [122,126,127,128].
Ряд авторов [134-136] предположили, что выявление относительной периферической гиперметропии может быть важным симптомом в прогнозировании развития близорукости [135]. Однако, два недавних исследования 2010 года[137, 138], которые оценивали периферийную рефракцию у детей, в течение длительного времени, не нашли прогностического значения оценки этого показателя.
Backhouse S. с соавт., (2012) обнаружены существенные изменения гиперметропического периферического дефокуса в сторону его миопизации при использовании обычных МКЛ, но, учитывая клинический опыт наблюдения за пациентами, использующими простые контактные линзы, они не отмечают влияние этого фактора на стабилизацию миопиии [129].
Вместе с тем, ряд РКИ (2011) показывает, что используя специальные мультифокальные МКЛ, исправляющие периферический гиперметропический дефокус, можно замедлять прогрессирование миопии на 30-34% в течение года [140,141]. Что вполне может сравниться с эффективностью использования атропина, существенно ухудшающего качество жизни пациентов, а применение мультифокальных МКЛ в сочетании с препаратами типа пирензепина, значительно меньше влияющего на ширину зрачка, можно потенцировать действие двух методов.
Таким образом, резюмируя имеющиеся работы можно сделать вывод, что использование показателей периферического дефокуса для прогноза развития миопии требует дальнейшего подтверждения, а применение мультифокальных МКЛ дает положительный эффект с замедлением прогрессирования миопии, но требует дальнейшего подтверждения в более масштабных рандомизированных клинических исследованиях.
Список литературы по запросу.
С.Н.Басинский