Больной с СД 1 типа, 36 лет. Жалобы на упорную диарею, тошноту, выраженное головокружение при попытке приёма вертикального положения, связанное с падениями АД до 70/40 мм.рт.ст., общую слабость. В анамнезе:
С 1994 г СД 1 типа, должного самоконтроля не было, диету не соблюдал. С 2003 г одно за другим следуют серьёзные осложнения диабета.
В 2003 г. ампутация I пальца левой ноги по поводу трофической язвы, осложнённой инфицированием, флегмоной.
С 2003 г. автономная нейропатия: гастроинтестинальная форма (диарея), кардиальная форма (ортостатическая гипотензия)
С 2004 г. нефропатия в ст. МАУ
В 2005 г. СДС, нейропатическая форма, ампутация до верхней трети голени справа по поводу гангрены.
С 2007 г. пролиферативная ретинопатия ou, неоднократные ЛКС
С 2010 г. получал гларгин 20 ЕД/сут, лизпро до 30 ЕД в сутки. За последние полгода потребность в инсулине значительно уменьшилась. В настоящее время 6 ЕД гларгина, приблизительно 1 ЕД лизпро/1 ХЕ.
В апреле 2011 г. (данные одной из выписок) гипохромная анемия со снижением Hb до 89 г/л, Эр 3.4 х 1012/л, ЦП 0.79, железо сыворотки 20.4 мкмоль/л. После приёма препаратов железа (ЭПО не назначали не знаю по какой причине) нормальный уровень Hb в настоящее время. Думаю, анемия, была связана как с синдромом мальабсорбции (железодефицит и В12-дефицит), так и с явлениями нефропатии.
В настоящее время:
Рост 174 см, m тела 53 кг. За последние 6 мес (похудел на 14 кг).
На стопах поверхностные кожные дефекты (передвигается по квартире ползком в связи с выраженной артериальной гипотензией и стирает, таким образом, кожу) пальцев левой ноги. Культи I пальца справа и левой голени без дефектов, признаков инфицирования, рубцы.
Нефропатия в стадии протеинурии, СКФ 53 мл/мин. Суточная протеинурия (свежий анализ) в работе. Ранее протеинурия была до 1 г в сутки. Общий белок крови 69 г/л. Hb 115-120 г/л (завтра увижу ещё более свежий результат). Липиды крови также будут завтра-послезавтра.
По результатам дуплексного сканирования гемодинамически значимых изменений кровотока по магистральным артериям правого бедра и культи правой голени не выявлено, глубокие и подкожные вены обеих нижних конечностей проходимы на всём протяжении, без структурных изменений, кровоток фазный, компрессионные пробы полные, тромбов нет.
По данным УЗИ органов брюшной полости диффузные изменения паренхимы почек, признаки хронического цистита (если нужен протокол, выложу полностью).
АД в покое 110-120/70-80 мм.рт.ст. При ортостазе снижение АД до 70/40 мм.рт.ст. Периодически надевает компрессионные чулки. Назначен флудрокортизон 50 мкг утром (до назначения флудрокортизона натрий 138 ммоль/л, калий 3.8 ммоль/л), после чего минимальное АД 90/50 (АД лёжа теперь до 130-140/80 мм.рт.ст.), но переносит субъективно пациент ортостаз плохо. В связи с тошнотой и упорной диареей отказывался от приёма пищи. В качестве попытки купирования диареи (лоперамид демонстрировал полное отсутствие эффекта) и ортостатической гипотензии был назначен октреотид 50 мкг п/к 2 раза в день. Диарея купирована, пациент начал принимать пищу, однако появилась многократная рвота, подъём температуры тела до фебрильных цифр. На фоне отмены октреотида рвоты нет, температура тела нормальная.
В настоящее время также получает гларгин 6 ЕД/сут, минимальные дозы лизпро, а также фенофибрат, сулодексид, метоклопрамид. Курсами принимает тиоктовую кислоту, не смотря на рекомендации отказаться от её приёма. Пытается соблюдать диету, вести подсчёт ХЕ, однако сохраняется нестабильность гликемии с частыми гипогликемиями и подъёмами сахара до 30 ммоль/л. Сейчас госпитализировали пациента в профильное отделение.
Несмотря на выраженную нефропатию, пролиферативную ретинопатию ведущим синдромом считаю всё же автономную нейропатию.
Вопросы:
1. Стоит ли пробовать вводить октреотид в ещё меньших дозах (к примеру, 25 мкг 2 раза в день)?
2. Возможно ли на Ваш взгляд использование каких-либо других средств для лечения автономной нейропатии в данной ситуации?
3. Есть ли смысл пробного назначения мидодрина, калимина, неселективных бета-блокаторов в лечении ортостатической гипотензии?
4. Есть ли в арсенале врача какие-либо дополнительные опции для купирования диареи? Как определить показания к антибактериальной терапии, если она необходима? Мысль о целиакии возникала, но представляется маловероятным её наличие, стоит ли исследовать антитела к глиадину?
5. Подскажите, чем мы можем усилить нефропротекцию?