Показать сообщение отдельно
  #145  
Старый 15.08.2018, 19:28
Аватар для DrWORONZOff
 DrWORONZOff  DrWORONZOff вне форума
Офтальмолог. Модератор.
      
 
Регистрация: 11.09.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 3,210
Сказал(а) спасибо: 41
Поблагодарили 1,344 раз(а) за 1,282 сообщений
DrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Первичный осмотр

Независимо от того, внедрен ли атропин в клиническую практику,
аномалия рефракции должна быть точно диагностирована у всех
детей во время первого осмотра. Рефрактометрия в состоянии
циклоплегиии является золотым стандартом в клинической
диагностике [84]. Амплитуда аккомодации может достигать более 10
дптр у 10-летнего ребенка [85]. Приводящие к такому разбросу резерв
аккомодации и псевдомиопия обычно выявляются только
авторефрактометрией. В диагностике используются препараты,
вызывающие циклоплегию, которые оказывают короткий и средней
продолжительности эффект: тропикамид или циклопентолат, а также
длительного действия – атропин [86, 87].
Определение рефракции при циклоплегии позволяет отнести
аномалию рефракции у данного пациента к гиперметропии, премиопии
или миопии. При гиперметропии SE более +0,5 дптр, при миопии SE
меньше или равен -0,5 дптр. SE меньше или равный +0,5 D и более
-0,5 дптр классифицируется как премиопия [88].
Дети с гиперметропической рефракцией должны быть ознакомлены с
правилами зрительной гигиены, включая важность ежедневного
активного отдыха около 2 часов, перерывов во время зрительной
нагрузки [89-91]. Также необходимо регулярное определение
рефракции при циклоплегии каждые полгода или год для оценки
скорости роста рефракции в сторону миопии до окончания
подросткового периода. В Великобритании Национальная служба
здравоохранения (National Health Service) предоставляет «оптические
ваучеры», которые покрывают ежегодные бесплатные осмотры и
подбор очков детям до 16 лет (или 19 лет, если он является студентом
очной формы обучения). Диагностика зрения может выполняться
чаще, если появляются новые жалобы.
Дети с премиопической и гиперметропической рефракцией менее
+0,75 дптр в младшем школьном возрасте имеют риск последующего
формирования миопии [92]. Доказательств преимущества лечения
атропином детей с премиопией по-прежнему мало. Fang и соавт.
провели исследование с участием 50 детей с премиопией, 24 из них
получали 0,025% раствор атропина на ночь.Через один год у детей из
группы атропина количество случаев миопии составило 21%, в
контрольной группе – 54% [88]. Но нужны более крупные
исследования с более длительным периодом наблюдения, это
позволит определить, необходимо ли назначать атропин детям с
премиопией с профилактической целью. Также должна быть
определена оптимальная доза атропина. Рекомендуется
осуществлять мониторинг возникновения миопии каждые 3-6 месяцев
в зависимости от возраста ребенка и наличия или отсутствия миопии у
родителей. В Великобритании дети в возрасте от 4 до 5 лет проходят
скрининг зрения в стенах образовательных учреждений ортоптистами
– специалистами со средним медицинским образованием. Дети, у
которых во время скрининга обнаруживаются субоптимальное
(неидеальное) зрение, амблиопия или нарушения движений глазного
яблока, берутся на учет детского офтальмолога по месту жительства.
Более старшие дети, не имеющие заболеваний со стороны органа
зрения, осматриваются каждые 6-12 месяцев.

Начало лечения атропином

Близоруким детям лечение атропином может быть рекомендовано с
целью замедления прогрессирования миопии. Перед началом лечения
необходимо обсудить с ребенком и его представителем цель и
процедуру терапии, возможные побочные эффекты, критерии
эффективности и стоимость курса. Важно донести до родителей и
детей, что атропин нужен для того чтобы замедлить прогрессирование
близорукости, а не улучшить зрение. Однако риски, связанные с
лечением атропином относительно низки, а возможный результат
может сохраняться длительное время. Курс лечения первоначально
необходимо планировать минимум на два года, после чего ребенок
должен наблюдаться до конца подросткового периода. Одновременно
с атропином необходимо рекомендовать пребывание на свежем
воздухе [93]. Возраст ребенка, исходная аномалия рефракции, данные
о прогрессировании миопии и рефракция родителей помогут
прогнозировать скорость дальнейшего прогрессирования миопии.
Рекомендуется начинать терапию с самой низкой концентрацией
атропина – 0,01%, так как это связано с наименьшими побочными
эффектами. Частота применения: один раз в день на ночь перед сном.
В первые 2-3 недели терапии часто отмечается небольшой
гиперметропический сдвиг, который происходит из-за расслабления
цилиарного тела и ослабления зонулярных волокон цинновой связки.
Поэтому будет нелишним иметь данные о рефракции перед началом
лечения и через 2-4 недели применения атропина. В дальнейшем
рекомендуется выполнять контроль рефракции с циклоплегией
каждые 3 месяца.

Контроль во время лечения атропином

Во время терапии атропином показано ношение соответствующих
очков для дали в том случае, если ребенок плохо видит вдаль,
например, доску в классе или телевизор. Важно объяснить пациенту,
что ношение очков, улучшающих зрение, не оказывает клинически
значимого влияния на течение миопии [94, 95]. Однако следует
рекомендовать ребенку снимать очки при зрительной нагрузке вблизи,
в противном случае будет формироваться гиперметропический
дефокус, способствующий дальнейшему прогрессированию миопии
[96, 97]. Кроме того, очки для дали могут усугубить недостаточную
четкость вблизи, связанную с действием атропина. Детям, которые
жалуются на нечеткое зрение вблизи, можно предложить
бифокальные или мультифокальные линзы. Головной убор,
фотохромные или солнцезащитные очки позволят избежать
светобоязни во время активного отдыха. Ежегодно рекомендуется
проводить комплексную диагностику для оценки побочных эффектов,
таких как синдром сухого глаза, аллергический конъюнктивит,
головная боль, нарушения со стороны сердца и выделительной
системы. Стандартное обследование включает бесконтактную
биометрию для измерения осевой длины глаза и осмотр глазного дна
для своевременного выявления связанной с миопией периферической
дегенерации сетчатки и измерение внутриглазного давления.
Если миопия продолжает прогрессировать на 0,5 и более дптр в
полгода у азиатских детей или в год у белых детей, это означает, что
лечение не эффективно. Оптимальная методика контроля миопии у
этой категории пациентов еще не разработана. Альтернативные
стратегии включают увеличение концентрации атропина, продолжение
той же терапии атропином в комплексе с длительным нахождением
вне дома, а также применение других методов лечения, например,
ортокератологии (см. схему). Доказательств того, что высокие
концентрации атропина более эффективны, недостаточно [69]. Но они
связаны с выраженными побочными эффектами, которые вынуждают
пациентов отказаться от лечения. Wu и соавт. представили поэтапный
метод длительного контроля миопии [73]. Они рекомендовали
постепенное увеличение концентрации атропина до достижения
желаемого эффекта.
Большинство исследований рекомендую активное лечение
длительностью 1-2 года, но оптимальная продолжительность терапии
пока не подобрана. Одна из стратегий описана в исследовании ATOM
2: два года лечения с последующей отменой на год, в течение
которого производятся осмотры для мониторинга возможного
прогрессирования. Детям, у которых миопия прогрессирует после
отмены атропина, может быть предложено возобновление терапии.
Есть альтернативная стратегия. Некоторые центры в Тайване
назначают непрерывную терапию до окончания подросткового
периоды (около 15-18 лет), так как прогрессирование миопии
замедляется в позднем подростковом периоде [98, 99]. Некоторые
исследователи предлагают постепенную отмену атропина вместо
резкого прекращения лечения, чтобы избежать возможного повторного
роста миопии, однако этот подход недостаточно изучен.
Ответить с цитированием