Показать сообщение отдельно
  #138  
Старый 15.08.2018, 16:17
Аватар для DrWORONZOff
 DrWORONZOff  DrWORONZOff вне форума
Офтальмолог. Модератор.
      
 
Регистрация: 11.09.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 3,210
Сказал(а) спасибо: 41
Поблагодарили 1,344 раз(а) за 1,282 сообщений
DrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Работа на близком расстоянии

Было обнаружено, что работа на близком расстоянии ассоциирована с
миопией у американских детей в исследовании “Orinda Longitudinal Study of Myopia” и у австралийских детей в исследовании “Sydney Myopia Study”, но она же не была достоверно связана с миопией у сингапурских детей [38*, 39, 40]. Даже результаты более свежих исследований были неоднозначными, и некоторые исследования показали положительные результаты, тогда как другие сообщили об отсутствии связи [3,41-48]. Недавний мета-анализ показал, что увеличение времени работы на близком расстоянии, было связано с более высокими шансами миопии [OR 1.14, 95% доверительный интервал (CI) 1,08-1,20], и что вероятность миопии увеличилась на 2% (OR 1,02, 95% ДИ 1,01-1,03) для каждой 1 диоптрий/ч работы на близком расстоянии в неделю [49 *]. Все больше доказательств свидетельствует о том, что интенсивность работы на близком расстоянии, т.е. длительное чтение на более близком расстоянии (менее 30 см) с меньшим количеством перерывов, может быть более важным, чем общие часы работы на близком расстоянии
[44-47]. Важно отметить, что точное количественное определение работы на близком расстоянии - затруднено.

Меры по замедлению прогрессирования миопии.

Было предложено много мероприятий, направленных на замедление
прогрессирования миопии. В последнем сетевом мета-анализе Huang
и др. [50**], охватившем 30 РКИ, для определения эффективности различных вмешательств с целью замедлении прогрессирования миопии у детей, авторы обнаружили, что наиболее эффективным вмешательством, которое показало заметное снижение прогрессирования миопии, был атропин, за которым следуют пирензепин и ортокератология. Контактные линзы с периферической коррекцией дефокуса, показали умеренное полезное действие, а мультифокальные очковые линзы- минимальное полезное действие [50**].

Глазные капли Атропина
Атропин - это неселективный мускариновый антагонист. Он был впервые
использован для лечения миопии Уэллсом в девятнадцатом веке.
Последующие исследования различных авторов показали некоторый
клинический эффект в замедлении прогрессирования миопии у детей [51-62]. Атропин приостанавливает миопию у обыкновенной тупайи (прим. редактора: млекопитающее похожее на белку), и в экспериментальной модели миопии у обезьян, а также он тормозит ухудшение миопии или хрусталиковой миопии у цыплят.[63-65].
В отличие от глаз млекопитающих, глаза птиц содержат поперечнополосатую внутриглазную мышцу и, следовательно, это указывает на не аккомодационный механизм антимиопической активности атропина, а опосредованный через никотиновые рецепторы.[65–69] В настоящее время существует две теории, объясняющие это: атропин при относительно низкой дозе действует через нейрохимический каскад, который начинается с рецепторов M1/4 в сетчатке (возможно в амакриновых клетках); атропин оказывает прямое влияние на склеральные фибробласты, путем ингибирования синтеза гликозаминогликанов с помощью немускаринового механизма [70 *]. Исследования “The Atropine for the Treatment of Myopia” (Атропин для лечения миопии (ATOM1 и 2)) были рандомизированными, двойными слепыми и плацебо-контролируемыми исследованиями с участием 400 сингапурских детей [71]. ATOM1 показало, что 1% атропиновые глазные капли, инстиллированные на ночь в один глаз в течение 2-летнего периода, значительно уменьшают миопическую прогрессию
на 77% (0,28 дптр в контрольной группе против 1,2 дптр в группе атропина) и уменьшают удлинение осевой длины глаза (среднее осевое увеличение длины глаза 0,39 мм в контрольной группе, и отсутствие увеличения длины группе атропина). Атропин применяемый местно хорошо переносился. Многофокальная электроретинограмма через 2 - 3 месяца после прекращения лечения не выявила существенного влияния на функцию сетчатки [72]. Побочные эффекты атропина 1% включают в себя фотофобию из-за мидриаза и снижение способности к работе на близком расстоянии из-за циклоплегии. В результате, если атропин 1% используется в обоих глазах, пациенту нужны фотохромные, мультифокальные линзы. В исследовании ATOM1 сообщалось об отсутствии системных побочных эффектов, хотя возможные побочные эффекты включают сухость глаз, сухость во рту и горле, покраснение кожи, запор и трудности с мочеиспусканием. Как и “Amblyopia
Treatment Studies” (ATS), исследование ATOM1 показало, что паралич
аккомодации и связанное с ним размытое зрение на близком расстоянии,
вторичное по отношению к атропиновому лечению, было временным и
обратимым после прекращения лечения [73,74]. ATOM1 установил
клиническую безопасность и эффективность атропина 1%. Затем было
проведено исследование ATOM2 для оценки более низких концентраций
атропина. Фаза 1 исследования АТОМ2, установила, что атропин 0,01% был почти таким же эффективным для снижения прогрессирования миопии, как более высокие концентрации. По-видимому, ответ на атропин был связан с дозой, причем более высокие дозы ингибируют прогрессирование миопии в несколько большей степени, чем более низкие дозы, хотя прогрессия миопии -0,49, -0,38 и -0,30 дптр в группах, использовавших атропин 0,01, 0,1 и 0,5% соответственно, существенно не различались через 24 месяца [75]. Однако,
когда терапия атропином была остановлена на период 12 месяцев, после 24 месяцев лечения (фаза 2 АТОМ2), наблюдалось быстрое увеличение миопии у детей, которые первоначально получали более высокие концентрации атропина, тогда как те, которые получали самую низкую концентрацию 0,01%, показали минимальное увеличение[76]. Это привело к тому, что прогрессирование миопии было значительно ниже у детей, ранее определенных в группу с 0,01% атропином: (-0,72 дптр) после 36 месяцев, по сравнению с таковой в группах с 0,1% (-1,04 дптр) и 0,5% (-1,15 дптр). Кроме того, самая низкая доза также приводила к уменьшению размера фотопического зрачка (0,74 мм, по сравнению с 2,25 и 3,11 мм в 0,1% и 0,5% группах соответственно) и не имела клинически значимых нарушений работы аккомодации или снижения остроты зрения вблизи (4,6 дптр, по сравнению с 10,1 дптр и 11,8 дптр в 0,1% и 0,5% группах соответственно). В итоге, в фазе 1 была дозозависимая эффективность с большим положительным влиянием
более высоких доз, однако в ходе фазы 2 (наблюдение без лечения
атропином) был противоположный дозозависимый рост миопии, в результате чего 0,01% атропин является наиболее эффективным в снижении прогрессирования миопии через три года. На заключительной фазе (фаза 3), охватывающей четвертый и пятый годы исследования ATOM2, дети, чья миопия продолжала прогрессировать (> 0,5 дптр/год) во время фазы 2 (в течении года наблюдения, без лечения атропином), заканчивали терапию на атропине 0,01% [77 *]. Примерно 24%, 59% и 68% детей, первоначально входящих в группу атропина 0,01%, 0,1% и 0,5% соответственно, которые прогрессировали в фазе 2, были перезапущены на атропин 0,01%. Младшие дети, а также дети с большей прогрессией миопии в течение первого года были более склонны к необходимости повторного лечения. Более низкая прогрессия миопии в группе 0,01% сохранялась во время фазы 3, при этом общая прогрессия миопии и изменение осевого удлинения в конце 5 лет были
самыми низкими в этой группе (-1,38 дптр, 0,75 мм), по сравнению с 0,1% (-1.83 дптр, P = 0,003; 0,85 мм, P = 0,144) и 0,5% (-1,98 дптр, P <0,001; 0,87 мм, P = 0,075) группой. Атропин 0,01% также вызывал минимальное расширение зрачка (0,8 мм), минимальную потерю аккомодации (2-3 дптр) и отсутствие ухудшения зрения вблизи по сравнению с более высокими дозами. Дети на атропине 0,01% не нуждались в мультифокальных линзах. В течение 5 лет глазные капли атропина 0,01% были более эффективны в замедлении прогрессирования миопии на 50% при меньших визуальных побочных
эффектах, по сравнению с более высокими дозами атропина. Эффективность более низких доз атропина подтверждается тайваньскими когортными исследованиями, пришедшими к выводу, что дозы 0,025-0,05% могут быть эффективными [78]. В недавнем ретроспективном исследовании "случай-контроль", проведенном в Соединенных Штатах, авторы также обнаружили, что атропин 0,01% значительно уменьшает скорость миопической прогрессии с минимальными побочными эффектами, в основном у белой популяции [79]. Однако могут быть дети, на которых атропин действует слабо. В АТОМ1 12,1% детей (более молодых, с более высокой миопией и большей склонностью к её прогрессированию) имели прогрессирование миопии более чем на 0,5 дптр после 1 года лечения атропином 1% [80 *]. В фазе 1 исследования АТОМ2 9,3% детей в группе 0,01%, 6,4% детей в группе с 0,1% и 4,3% детей в группе с 0,5% атропином
имели прогрессирование миопии более 1,5 дптр в течение 24 месяцев.
Следует рассмотреть возможность дальнейших исследований с более
длительным периодом наблюдения, для оценки использования низких доз атропина при контроле миопии.
Ответить с цитированием