Коллеги, прошу вашей помощи.
Больная, 47 лет, жалобы на приступы потери сознания с предшествующими состояниями дезориентировки и периодами ретроградной амнезии, чаще в утренние часы. Около 4 с половиной лет назад у пациентки стали появляться эпизоды выраженной слабости с потерей сознания и судорожным синдромом, чаще в ранние утренние часы. Частота жалоб постепенно нарастала, присоединилась немотивированная усталость и вялость по утрам и через 3-4 часа после приёма пищи. На фоне приступов гликемия 1,26 – 3,3 ммоль/л. Также на фоне приступов выраженная потливость, тахикардия. В связи с гипогликемиями получает частое дробное питание с достаточным количеством медленно усвояемых углеводов и поздним белковым ужином. За последние 4 года прибавила в весе 15 кг. Неоднократно находилась на стационарном лечении с рабочими диагнозами: инсулинома (?): снят после дообследования; первичная недостаточность коры надпочечников (принимала в октябре 2009 г. преднизолон 5 мг в 18:00 ежедневно, без эффекта); гепатопатические гипогликемии средней степени тяжести на фоне приёма препаратов вальпроевой кислоты (хотя АЛТ и АсТ и другие печеночные ферменты и маркеры за многочисленные обследования не поднимались ни разу выше нормы): принимала гептрал в стандартных дозах длительно без эффекта.
Объективно: рост 156 см, вес 62 кг, ИМТ 25,5 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, отёков нет, бронзового оттенка кожи нет. Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, узловых образований не определяется. В лёгких спокойно, АД 120/80, ЧСС 68, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Неврологической симптоматики объективно нет.
Наличие хронических заболеваний и операций отрицает.
Неврологи ставят эпилепсию. По этому поводу постоянно принимает депакин хроно (препарат вальпроевой кислоты): 0,3 per os 3 раза в день. В инструкции к препарату о гипогликемиях ничего не сказано.
Анализы:
Многократно проводимые ОАК, ОАМ и Б/Х анализы: без патологии
Апрель 2009:
С-пептид: 1,81 нг/мл (норма 0,9 – 4,0)
ИРИ: 7,32 мкЕД/мл (норма 4,3 – 15,3)
Сентябрь 2009:
ИРИ базальный: 13,24 мкЕД/мл (норма 3 – 17)
ИРИ стимулированный через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы: 42,36 мкЕД/мл
Суточный кортизол мочи: 187 нмоль/сут (норма 207-745)
СТГ: 0,8 нг/мл (норма 0 – 7)
Ноябрь 2009:
ТТГ: 0,52 мкМЕ/мл
Глюкозо-толерантный тест: 8:00 4,1 ммоль/л; 10:00 8,1 ммоль/л
Январь 2010:
ТТГ: 2,0 мкМЕ/мл
свТ3: 4,71 пмоль/л (норма 4,0 – 7,4)
свТ4: 11,3 пмоль/л (норма 10,3 – 24,5)
Февраль 2010:
Кортизол сыворотки: 720 ммоль/л (норма 150 – 660)
Проводилась проба с голоданием: пациентка была лишена пищи с 20:00 07.02, и на следующий день 08.02 в 12:00 гликемия 2,4 ммоль/л. Проба остановлена, на пике гипогликемии оценен С-пептид: 639 пмоль/л (норма 298 - 1324)
Теперь менее важные сведения, но если вдруг это будет интересно:
МРТ головного мозга 07.04.2005: признаки внутричерепной гипертензии (миндалины мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 1-2 мм)
МРТ головного мозга 28.08.2009: каудальное смещение минадлин мозжечка (проявление ВЧГ). Гипотрофия гипофиза за счёт сдавления хиазмальной цистерной.
МСКТ брюшной полости 05.08.2009: перегиб желчного пузыря, дополнительная селезенка
ЭЭГ с депривацией сна 30.08.2009: на ЭЭГ сна (1 стадия) биоэлектрическая активность головного мозга симметрична, патологических изменений не отмечено. Эпиактивности не выявлено.
СМАД 03.09.2009: в двух словах всё в порядке
ЭКГ 22.08.2009: ритм синусовы, признаки гипертрофии левых отделов сердца. Метаболические изменения
СМЭКГ 04.09.2009: в двух словах эпизоды синусовой тахикардии, остальное в норме
ФГ органов грудной клетки 24.08.2009: без патологии