Консультация генетика от 22.01.10: у ребенка необходимо исключить патологию щитовидной железы и анемию Фанкони. Данных за нейрофиброматоз не достаточно. Рекомендовано консультация эндокринолога и гематолога.
Получает терапию:
Цефотаксим
500 мг х 4 р.с.
17.01, 18.01
Максипим
500 мг х 2 р.с. в/в кап. + 100 мл физ. р-ра
19.01-12.02.10
Ацикловир
200 мг х 2 р.с.
25.01-наст. Время
Клацид
½ таб. в сут.
16.01. 17.01
Фосфалюгель
2,5 мл х 3 р.д.
15.01 – наст. Время
Микомакс
50 мг
13.01 – наст. Время
Бисептол
120 мг
13.01- 01.02.10
Феррум-лек
50 мг
14.01- наст. Время
Трихопол
125 мг х 2 р.с.
15.01- 12.02.10
Креон
1 капс (10000) на сутки
15.01- наст.время
Урсофальк
125 мг на ночь
15.01- наст. Время
Нетромицин
75мг в сутки
03.02.10 – 12.02.10.
Инванз
300мг в сутки
17.02.10 – 13.03.10
Максипим
1000мг в сутки
13.03.10 – наст.время
Трихопол
225мг в сутки
17.02.10 – наст.время
Преднизолон
5мг в сутки
05.02.10 – 10.02.10 и
05.03.10 – 10.03.10
Преднизолон
10мг в сутки
11.03.10 – наст.время
Салофальк
125мг х 3р в сутки
11.03.10 – наст.время
Заключение: Таким образом, на основании проведенного обследования поставлен диагноз Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, нейрофиброматоз I типа.
С 20.04.10-30.05.10 – терапия –ARA-C 25 мг/м2 № 10 + роаккутан 100 мг/м2.
Инфекционные эпизоды:
Фебрильная лихорадка с 23.05.10 – инфекционный очаг – эрозивно-язвенный некротический стоматит ротовой полости, требующий обезболивания морфином (посев str viridans). Терапия: сульперазон, зовиракс, ванкомицин, амикацин. С заместительной целью октагам 2.5 г.
Учитывая сохраняющуюся фебрильную лихорадку-проведено КТ.
29.04.10 – по данным КТ исследования – СКТ в аксиальной проекции с шагом 3.75 мм
Пневматизация легких снижена в задних отделах преимущественно нижних долей за счет интерстициальных, вероятнее всего, воспалительного изменений. Отмечается линейное утолщение интерстиция,сгущенииеинтерстициальногорисунка,учас ткиперибронхиальнойисубплевральнойосолидации.Наэто м не определяются мелкие гиперпневматизированные участки (парасептальная эмфизема? клапанное вздутие?). Корни легких расширены. Выпота в плевральных и перикардиальной полостях нет.
Средостение не расширено. В левых отделах средостения мелкий неспецифический кальцинат.
Тимус обычно расположен, однородный, до27мм в поперечнике. Кости диффузно неоднородные.Увеличен подмышечные л\у. Учитывая вероятность грибкового поражения легких к терапии подключен вифенд 12 мг/кг/сут.
01.05.10 - клиника септического шока – падение артериального давления до 56/20, олигоанурия, SAT 98%. В терапии: HAES – без эффекта, допамин 5 мкг/кг/мин. Несмотря на проводимую терапию стабилизации гемодинамики добиться не удалось. Ребенок переведен в ОРИТ. В гемограмме: гиперлейкоцитоз L 50 x 109/л, HgB 82 г/л PLT 111 х 109/л.
На фоне проводимой терапии: антибактериальная (меронем, ванкомицин, метрогил, амикацин, вифенд), допамин 5 мкг/кг/мин – положительная динамика, гемодинамика стабилизировалась. С 02.05.10 – переведен в отделение , допамин отменен с 06.05.10.
В клинической картине у ребенка отмечено появление папулезных элементов в области туловища, диаметр 0.8х0.4 мм – биопсия (дерма отечная со скудным периваскулярными и субэпителиальными инфильтратами, состоящими из лимфоцитов и гистиоцитов, придатки обычного гистологического строения).
Морфин отменен с 07.05.10.
Амикацин отменен с 12.05.10, ванкомицин с 14.05.10
Из инфекционных очагов – стоматит – длительно сохранялся, однако положительная динамика отмечена после смены а/б терапии: клиндамицин + таваник..
Нельзя исключить, что у ребенка с ЮММЛ, клиникой септического шока, имело место развитие дифференцировочного синдрома (на прием роаккутана).
17.05.10 L 4.8 x 109/л, Ne 100, HgB 107 г/л PLT 111 х 109/л.
С 17.05 – роаккутан в дозе 50%, с 21.05.10 – 100%.
С 25.05.10 – второй курс ARA-C + роаккутан.
27.05.10 - на 3 сутки цитозара – появление инфекционного очага в перианальной области – абсцесс, гнойное отделяемое (посев – в работе).
Состояние ребенка очень тяжелое. Фебрильно лихорадит до 2-х подъемов в сутки. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. SAT *100%, тоны сердца звучные, ритмичные, АД 71/35, ЦВД + 1 см. Живот мягкий, б/б, гепатоспленомегалия (+6 см/5 см).
В терапии: В терапии: зивокс 200 мг/с, колистин 45 мг/с, меронем 1000 мг/с, амикацин 150 мг/сут, таваник 160 мг/сут, пентаглобин 50 мл № 1, интраглобин 2.5 г № 1. Допамин 5 мкг/кг/мин,
27.05.10 L 6.8 x 109/л, Ne 2160, HgB 99 г/л PLT 114 х 109/л.
Таким образом, после верификации диагноза ЮММЛ на основании проведенного обследования в марте 2010г было начато проведение курса низкодозной ПХТ (Цитозар 25 мг/м2 № 10 + роаккутан 100 мг/м2).
Однако, несмотря на низкие дозы химиопрепаратов у ребенка отмечалось развитие тяжелой цитопении, вплоть до агранулоцитоза, сепсиса, что требовало проведения интенсивной терапии в условии реанимационного отделения (март, апрель 2010г). Попытка проведения иной низкодозной полихимиотерпии (6-МП), которая как правило, легко переносится пациентами, также привела к развитию аплазии кроветворения в течение 3-дней от начала терапии и сепсису, осложненному септическим шоком (июль 2010г). Ухудшение состояния с 3-4 августа – вновь энтероколит (посев – Pseud. Aer, S- колистин) , эрозивно-язвенный стоматит (посев – Strept- обильный рост, herpes 1 типа), требующий обезболивания наркотическими анальгетиками. Фебрильная лихорадка до 40 от 09.08.10. За вчерашние сутки – однократный подъем до 38.6С
В клиническом статусе – ребенок вялый, аппетит резко снижен. Геморрагического синдрома нет. В ротовой полости – эрозивно-язвенный стоматит на языке, в области щек, на твердом небе, с фибриновым налетом, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками. Сердечно-легочная деятельность стабильная. Живот увеличен в объеме, гепатоспленомегалия (+6/+5) см. Стул до 6-раз в сутки, разжиженный, со слизью. Диурез – адекватен инфузиооной терапии.
Гемограмма от 11.08.10 L 7.5x 109/л, Ne 4160, HgB 119 г/л , (трансфузия от 10.08.10), PLT 114 х 109/л. (трансфузиоонно не зависим).
Б\Х – в пределах нормы, СРП 7 мг/дл
Проводимая терапия:
Меронем, зивокс, клиндамицин, колистин, вифенд, зовиракс, ВВИГ.
Заключение: Ребенок с ЮММЛ, нейрофиброматозом I типа. В настоящее время ребенку в качестве специфической терапии проводится комбинированный курс роаккутана 100 мг/м2 и рапамуна 0.5 мг/сутки. Согласно международным рекомендациям оценка эффективности терапии рапамуном проводится через 7-8 недель терапии. К настоящему времени длительность терапии препаратом составляет менее 4 недель.
В связи с высокой органной и гематологической токсичностью, неадекватной проводимой химиотерапии, была заподозрена повышенная «ломкость» хромосом как проявление врожденной генетической патологии. Цитогенетическое исследование на наличие мутаций планируется провести в НИИ им. Энгельгардта.
В связи с отсутствием родственного совместимого донора, ребенку инициирован поиск неродственного донора для проведения возможной ТГСК. (решение о проведение ТГСК будет принято после получения результатов генетического исследования