Цитата:
Сообщение от Abugov
С одной стороны - горячие поздравления победителям. С другой стороны, масса вопросов. По поводу осложнения: причина, конечно, не в попадании в конусную артерию (тем более, что это не конусная артерия, а высокая правожелудочковая), а в жёсткой катетеризации устья. По-видимому, диссекция возникла при "скачке" катетера, а потом уже просто контрастировалась. Поскольку визуализировалась только часть синуса без перехода на восходящую аорту и другие синусы, то допустима была тактика наблюдения и выполнения КТ. Идея стентирования устья не стент-графтом весьма спорна. Многие считают, что это может только усугубить диссекцию. При отсутствии стент-графта (впрочем, он обязательно должен присутствовать в каждом кат. лабе) применяют и самодельные графты. Либо с куском баллонного катетера, либо с куском аутовены. Есть и предложения об имплантации нескольких металлических стентов один в другой, для увеличения металлонасыщенности.
Очень непонятная тактика реваскуляризации миокарда в зоне левой артерии. Баллонная ангиопластика ОА??? И какой будет хотя бы месячный результат? В передней, с моей точки зрения, довольно сомнительный локальный стеноз дистального сегмента. Такое длинное стентирование с выходом на устье ПНА вызывает недоумение. Впрочем, как и диаметр проксимального стента.
Вышесказанное категорически относится к категории ИМХО и не слишком снижает чувство уважения к бригаде победителей.
|
Из виденных ранее кейсов лично у меня сложилось впечатление, что именно закрытие диссекции НЕ стент-графтом является наиболее распространённой методикой. Приведу для иллюстрации некоторые заключительные фрагменты из опубликованных демонстраций PCR–
1. [
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В первом примере упоминается применение covered stent как опции, которую, однако стоит избегать при наличии существенной боковой ветви в зоне диссекции (это момент был отмечен в обсуждении выше) – но лишь как опции, а не рекомендованной тактики. Далёк от мысли считать приведённые примеры истиной в последней инстанции, но, признаюсь, в моём представлении графт в принципе оптимален для закрытия, грубо говоря, дырки. Для прижатия же отслойки интимы к подлежащему неповреждённому слою стент представляется вполне достаточным решением, тем более, что не обладает повышенной, как графт, тромбогенностью.
Ваше мнение, уважаемый Сергей Александрович, очень ценно, тем более хотелось бы узнать поподробнее, на чём основывается предпочтение Вами графтов при закрытии диссекций.
Что касается баллонной ангиопластики. Ввиду того, что бюджетное обеспечение у нас бывает не всегда достаточным, страховой медицины нет как класса, а оплатить стентирование лично могут «не только лишь все», баллонной ангиопластикой мы пользуемся нередко. Не «направо и налево», конечно, (преимущества стента перед баллоном никто не оспаривает), но там, где плюс, с нашей точки зрения, преобладает над минусом. Что касается данного пациента, то описанному кейсу уже почти год. Через пол-года мы осматривали его клинически с опцией ангиографии при наличии каких-либо жалоб. Жалоб не было, пациент ведёт относительно активный физический образ жизни и ангиографический контроль мы перенесли на год. Хотя, согласен, отсутствие жалоб отнюдь не исключает наличие серьёзных ангиграфических проблем. (У меня как раз есть на эту тему интересный кейс! Собираюсь на неделе здесь показать)
Хотелось бы также узнать, с чем связано недоумение, «вызванное длинным стентированием с выходом на устье ПНА»? ПМЖВ и ОВ отходят раздельно, и покрыть DES-ом ПМЖВ именно до устья, учитывая атеросклеротическое поражение как среднего, так и проксимального сегментов, представилось одновременно и надёжным, и безопасным вариантом.