[Борис Каменецкий]

Но вернемся к мета-анализам и спонтанным абортам. Последующий мета-анализ 1995 года (Jeng, 1995) не выявил никаких различий в группах при проведении и без проведения иммунотерапии. Анализировались данные 15 исследований, полученных из базы Американского общества иммунологии, из которых лишь четыре соответствовали стандартам клинического исследования (385 пациентов).
Как только в мета-анализ было включено крупнейшее исследование 90-х годов, все преимущества иммунотерапии лимфоцитами мужа рассыпались как карточный домик. (Ober C, et al. 1999). И не мудрено. Ведь только это исследование включало 183 пациентки, было рандомизированным, проспективным, двойным слепым и многоцентровым, а в группе контроля, т.е. там где женщинам вводилось плацебо, эффективность “лечения” составила 48%, а в группе, получавших иммунотерапию всего 36%.

Для справки:
Самый надежный способ избежать субъективности – “ослепить” исследователя и/или самого больного. При слепых исследованиях его участники не знают, какой именно из сравниваемых препаратов или методов применяется. Если таких участников двое (например, врач и пациент), то исследование называется двойным слепым (double-blind trial).

Какие выводы были сделаны на основании исследования:

Иммунизация женщины лимфоцитами мужа не улучшает исход беременности у женщин с повторными выкидышами.
Эта терапия не должна использоваться в качестве лечения невынашивания беременности.

Кроме того, исследования Ober показали, что женщины, получавшие иммунотерапию лимфоцитами мужа могли иметь более высокую вероятность последующих выкидышей, чем женщины, которые не получают подобной терапии.

Не заставили себя ждать выводы и рекомендации профессиональных ассоциаций и государственных служб Европы и Америки. (к сожалению здесь не будет цитат российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) т.к. в силу непонятных причин она не высказывает своего официального мнения ни по одной из рассматриваемых проблем, не только рассматриваемых в этом обзоре).

США: Директором [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) было опубликовано [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где сообщалось что вводимые продукты крови, используемые для иммунной терапии не одобрены FDA и могут использоваться только в исследовательских целях. Всем учреждениям, репродуктивным центрам и врачам напоминали, что они не должны назначать аллогенные клетки и их производные пациентам для лечения самопроизвольного аборта.

Великобритания: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Королевский колледж акушеров и гинекологов) относительно аллоиммунных факторов и лечения повторных выкидышей.


HLA - типирование, выявления цитотоксических антител против антигенов мужа и иммунотерапия не могут быть рекомендованы для обследования супружеских пар с невынашиванием беременности.

Иммунотерапия, в том числе иммунизации отцовскими и донорскими лейкоцитами, мембранами трофобласта и внутривенное введение иммуноглобулина женщинам с предыдущими необъяснимы повторными выкидышами не улучшает исход рождаемости.
(рекомендация категории А)*

*- Рекомендации (A,B и C ) распределены на категории в соответствии со схемой, утвержденной Руководством Национальной службы здоровья Великобритании:
A- основаны на рандомизированных клинических испытаниях, публикациях хорошего качества, посвященных специфической рекомендации
B – основаны на других надежных экспериментальных или клинических исследованиях
C - доказательства менее надежны, но совет основан на мнении экспертов и одобрен авторитетными органами.

Для справки : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] является профессиональной ассоциацией Великобритании. Колледж разрабатывающих стандарты медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, которые в свою очередь являются основой для публикаций рекомендаций, которыми занимается [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]–NICE(неплохой аргумент доверия и качества заключен даже в аббревиатуре института ). Эти документы касаются технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали национальной системы здравоохранения Великобритании должны учитывать эти рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, тем не менее, большинство коммерческих учреждений утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики».

Пока речь шла, в основном, об исследованиях, касающихся т.н. “внешних врагов”, т.е. совпадении супругов по HLA-антигенам.

А что же с внутренними врагами (киллеры - NK- клетки CD8, CD16, CD56 и др)?

В России средства, выделяемые на фундаментальные исследования в медицине обычно не имеют ничего общего с широтой русской души, а по сему и исследования (даже головных НИИ) чаще всего представляют собой “проспективно-ретроспективные” (часть исследуемой группы набирается по архивам, часть за время аспирантуры). Появление же фамилии руководителя учреждения даже в одной из статей, а тем более патентов – напрочь и на долгие годы выбивает из голов аспирантов даже предположение о том, что изучаемое явление может отличаться от гипотезы руководителя. Поэтому обратимся к другим источникам информации.

Для справки:
Если наблюдение пациентов происходит после планирования исследования, то такое исследование называют проспективным. Если же после того как мы спланировали исследование, анализ данных проходил по архивам, историям болезней, то такое исследование называют ретроспективным. У ретроспективных исследований огромное число недостатков, таких как неполнота данных, отсутствие строгого протокола лечения, подбор групп без соблюдения принципов случайности, возможная искаженность, а также шаблонность архивных записей.
Понятие “проспективно-ретроспективное” попросту не существует в международном научном мире.

Существуют и отлично структурированные проспективные исследования. Обычно их проводят богатые фармацевтические компании продвигающие свою продукцию на рынок, которые отлично представляют конечную цель этих исследований. На них мы не будем акцентировать наше внимание.
Существуют и частные клиники, центры, кабинеты, где в качестве испытуемых выступают сами же пациенты этих клиник. Здесь, чаще всего, главным рецензентом исследований выступает коммерческий отдел. Интересует прежде всего экономическая составляющая целесообразности проводимого исследования/метода лечения. Закон же в подобной ситуации гласит: Если не запрещено – значит разрешено. И если в Европе, США в подобных ситуациях пациент подписывает тонны “бумаг” о том, что он “понимает, клянется, не против” что является испытуемым, а часто получает еще и материальное вознаграждение, то в российской практике достаточно ссылки на пилотное (лучше иностранное) исследование, хороший рекламный буклет и пациент готов платить за то, что сам является объектом испытания. За примерами далеко ходить не нужно. Стоило появиться работе японских коллег о внутриматочном введении аутологичных (собственных) мононуклеарных клеток периферической крови при неудачных попытках эко (в исследование включено всего 35 пациентов) (Yoshioka S., 2006), как год спустя подобный метод появляется в некоторых московских клиниках эко, и здесь уже речь не идет об утверждении метода в этическом комитете (которого по определению нет в частных клиниках, но в первую очередь упоминается в японском исследовании), нет собственных исследований (да это уже и не исследование, а предоставляемая услуга), а пациентам для проведения сомнительного вмешательства достаточно рекламной брошюры менеджеров клиник. Никого не смущает и тот факт, что и в 2009 году один из авторов (Hiroshi Fujiwara) публикует обзорные материалы исследований в журнале Molecular Human Reproduction в разделе “Новые горизонты исследования” тем самым акцентируя внимание на том, что исследование является экпериментальным и речь идет пока только о гипотезе, и отнюдь не о широком практическом применении. Но не будем о грустном.

Продолжение ниже