[Maas_Lily]

Борис Александрович, по предыдущим вопросам все понятно. Спасибо. На прием к лечащему врачу пойду со статьями.

Еще есть вопрос про гистероскопию и биопсию эндометрия в предыдущем цикле перед ЭКО. Хочу сделать Пайпель биопсию эндометрия в лютельной фазе цикла, предшествующего ЭКО циклу (я решила, что повторная гистероскопия мне не показана из-за стеноза шейки. Если делать снова гистероскопию, то снова придется расширять шейку значительно, чтобы ввести гистероскоп, что есть травма и нехорошо).

Если внимать данным мета-анализов по гистероскопии и данным RCT по биопсии, то получается имеет смысл сделать одну из этих процедур в цикле, предшествующем ЭКО? Ваше мнение? Вы практикуете такие интервенции у пациенток с неоднократными неудачными циклами?

...Hysteroscopy was a part of the protocol as a number of RCT have shown that performing hysteroscopy in patients with RIF improves the subsequent IVF pregnancy rate (Demirol and Gurgan, 2004; Raju et al., 2006). This was also confirmed by a meta-analysis, which showed increased clinical pregnancy rate (OR 1.5, 95% CI 1.29–1–92) following hysteroscopy in RIF patients compared with no hysteroscopy (El-Toukhy et al., 2008). Moreover, this meta-analysis has also shown that this positive effect is present whether the hysteroscopy had shown an abnormality in the uterine cavity or not (El-Toukhy et al., 2008). In addition to correcting the intrauterine pathology, this might be due to facilitating subsequent embryo transfer (Mansour and Aboulghar, 2002) or to the local release of cytokines and growth factors secondary to the endometrial injury inevitably resulting from hysteroscopy (Sharkey, 1998). A number of investigators have suggested that such local endometrial injury is likely to be beneficial in patients with RIF (Raziel et al., 2007) and others have shown, using gene chip technology, that the expression of messenger RNA for a number of endometrial genes is up-regulated or down-regulated in a direction favourable to implantation in response to local injury (Zhoung et al., 2008). .... Reprod Biomed Online. 2010 Sep;21(3):373-80. Management of 273 cases of recurrent implantation failure: results of a combined evidence-based protocol. Sharif KW, Ghunaim S.

....Hysteroscopy in the cycle preceding a subsequent IVF attempt nearly doubles the pregnancy rate in patients with at least two failed IVF attempts compared with starting IVF immediately (RR ¼ 1.7; 95% CI: 1.5–2.0). Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):1-11. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Bosteels J et al

И еще есть вопрос по поводу ведения трудного переноса. Лечащий врач делает пробный трансфер на 2-3 день цикла (когда приходишь на первое старт-УЗИ). 2 реальных трансфера, проведенные ею с подобранным катетером Кука (с обтуратором) проходили хорошо. Перед новым циклом предлагается сделать новый пробный (есть подозрения, что после летней гистероскопии ситуация могла поменяться как в лучшую так и в худшую стороны).

Немецкие клиники (2 разные) предлагали мне сделать дилатацию по время забора ооцитов, мотивируя это тем, что для меня это пройдет незаметно, потому как я ж под наркозом (в Германии наркоз на пункции обязателен). Честно говоря, такой подход вызывает у меня сомнения, учитывая нижеприведенные данные....

Visser et al. utilized cervical dilatation two days prior to embryo transfer, but reported no pregnancies in this group of patients. Groutz et al. similarly found that cervical dilatation during oocyte retrieval led to easier embryo transfers but resulted in a pregnancy rate of only 2.5%. A short interval between dilatation and transfer was apparently not long enough for the endometrium to recover from any trauma, inflammation, or bacterial contamination induced by the dilation. Embryo Transfer: Techniques and Variables Affecting Success W.B. Schoolcraft and D.K, Gardner

Эти сомнения косвенно подтверждаются новым исследованием, указывающим на то, что слишком короткий промежутое между травмой эндометрия и трансфером негативно влияет на % беременности.

....METHODS: In a prospective controlled trial, a total of 156 patients, <38 years old, in their first in vitro fertilization (IVF) cycle were randomized. In 77 patients, two small endometrial samples from anterior and posterior walls of uterus were obtained with a Novak curette on the day of oocyte retrieval and in 79 patients no intervention was performed.
RESULTS:....The implantation rate (7.9 vs. 22.9%), clinical (12.3 vs. 32.9%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.12-0.66; p < 0.05) and ongoing pregnancy (9.6 vs. 29.1%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.10-0.64; p < 0.05) rates were significantly lower in experimental group, compared with 79 controls.
CONCLUSION: According to the results of this study, local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval disrupts the receptive endometrium and has a negative impact on implantation and IVF outcomes. Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L.Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar;281(3):499-503. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial.

Обзор Кохрана вообще сбивает с толку....

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007682.
Techniques for preparation prior to embryo transfer. Derks RS, Farquhar C, Mol BW, Buckingham K, Heineman MJ.

OBJECTIVES: To determine whether different preparation techniques prior to ET result in improved IVF outcomes...
...MAIN RESULTS: At the time of ET, there was no evidence of benefit with the following interventions: full bladder, removal of cervical mucus, flushing the endocervical canal or the endometrial cavity. We did not identify any eligible studies for dummy transfer, changing patient position, the use of a tenaculum, or embryo afterloading.
AUTHORS' CONCLUSIONS: On the basis of the evidence in this review, no specific implications for practice are made. It is recommended, in general, that more, larger studies are done on ET preparation techniques. The studies need to be of a higher quality with better explained methods, more specified inclusion and exclusion criteria, and more participants.

Выводы-то может у них и правильные, что качество и количество исследований мало и неадекватно высоким задачам EBM, но пациентки с трудным трансфером (как я) приходят на ЭКО каждый день и не могут ждать, когда появятся исследования.

Борис Александрович, в связи с вышеизложенным вопрос: Какой алгоритм более-менее адекватный можно использовать для трудного трансфера в моем случае? (пусть даже эмпирический)?