Фрагмент статьи профессора Ходжаева Н.С
Полность статья изложена здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Почему возникла необходимость в доказательной медицине?
Одна из очевидных причин — увеличение объема научной информации. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты, методы хирургического лечения и диагностики. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными. Одновременно упростился доступ к научной информации. Сегодня любой пользователь Интернет может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах статей по интересующей его проблеме...
Существует и другая очевидная (особенно для наших условий) причина — проблема рационального расходования средств на тот или иной вариант лечения. Актуальность проблемы фармакоэкономики в нашей стране очевидна.
В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Отражением этой тенденции являются попытки разработки лечебных стандартов.
Кто должен заниматься доказательной медициной? Ответ на этот вопрос очевиден. Принципы медицины, основанной на доказательствах, необходимы каждому врачу, который должен критически анализировать и интерпретировать научные данные и использовать их на практике.
В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований (2, 3, 5-7).
Все многообразие методологических инструментов и алгоритмов исследований, основанных на принципах доказательной медицины преследуют ключевую цель — достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких исследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными. Это связано с недооценкой значения выполнения современных методических требований к научным клиническим исследованиям.
Одним из таких требований является проведение контролируемых клинических испытаний — ККИ (Cоntrоlled Clinical Trials, ССТ). ККИ являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные: сравнительные исследования (Cоmparative Study); рандомизация (Randоmizatiоn); слепые исследования (Blind Study).
Сравнительное исследование — исследование, в котором новый препарат (метод лечения) сравнивается с известным, с плацебо (если изучается препарат) или с отсутствием лечения вообще.
Рандомизация — случайное распределение пациентов в группы лечения в клиническом испытании с целью исключить необъективность и смещение результатов.
Слепое исследование — одна или несколько участвующих сторон не знают, как распределены пациенты по группам лечения и контроля. При простом слепом (Single Blind) — распределение неизвестно пациентам, в двойном слепом (Dоuble Blind) — исследователям и пациентам, в тройном (Triple Blind) — также и лицам, организующим исследование и анализирующим его результаты, а в полном слепом — в неведении все, кто взаимодействует с пациентами, исследователем и данными; а коды пациентов готовят люди, не связанные с исследованием.
Принцип ККИ заключается в сравнении контроля и стандарта для оценки результатов метода (4,5). Если создать в двух случаях абсолютно одинаковые условия, то должны наблюдаться одинаковые результаты. Если изменение условия для одного исследуемого случая приводит к изменению его результата по сравнению с другим, то этот результат можно связывать с измененным условием. Принципиально важно, что такой эксперимент дает основание для оценки связи измененного условия и полученного результата как причинной связи.
Вторым принципом методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация.
Рандомизация настолько важна, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) стали вершиной методологии, лучшим стандартом клинических испытаний. Без рандомизации группы могут быть и обычно бывают неоднородными по каким-то признакам. Из-за этих различий результаты нельзя уверенно связывать именно с используемым воздействием...
Третьим принципом методологии ККИ является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Любой из участников испытания, невольно или преднамеренно, может исказить данные и повлиять тем самым на результат исследования. Например, пациент, знающий, что он получает активный препарат, может более целенаправленно искать у себя признаки улучшения и давать «позитивную» интерпретацию настоящим или мнимым изменениям в своем состоянии. Или врач-исследователь, заведомо убежденный в преимуществах одного из сравниваемых видов лечения, может субъективно трактовать те или иные наблюдения. ККИ стали моделью, в которой впервые были четко распределены исследуемые метод лечения (прием, маневр, воздействие) и его контекст. Следствием этого понимания стало применение ослепления и плацебо-контролируемых исследований (Placebо-Cоntrоlled Trial), в которых активность нового препарата сравнивается с плацебо в параллельных группах или перекрёстном исследовании.
Золотым стандартом клинических исследований является проведение рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования.
Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrоspective study) оценивают уже прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных иследованиях (Prоspective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану. Понятно, что в полной мере контролируемыми исследованиями являются проспективные исследования. Отношение к анамнестическому (историческому) контролю в настоящее время скептическое. Доказательная медицина не отрицает традиционного стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, она только обращает внимание на качество доказательств различных исследований.
В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств, на основании которой врач-исследователь определяет уровень достоверности результатов клинических исследований (1):
А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода;
В: относительная убедительность доказательств:
есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации;
Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.
Не следует путать шкалу оценки доказательств с уровнями доказанности.
Уровни доказанности (AHCPR, 1992) (8)
Ia — доказательство на основе мета-анализа РКИ
I b — доказательство на основе по крайней мере одного РКИ
II a — доказательство на основе по крайней мере одного хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации
II b — доказательство на основе хотя бы одного другого типа хорошо спланированного квази-экспериментального исследования
III — доказательство на основе хорошо спланированного, неэкспериментального, описательного исследования, такого как сравнительное исследование, исследование корреляции и исследования случай-контроль
IV — доказательство на основе отчета экспертного комитета или точки зрения или клинического опыта уважаемых авторитетов