Показать сообщение отдельно
  #18  
Старый 12.02.2010, 23:56
Аватар для Sereda Andrey
Sereda Andrey Sereda Andrey вне форума
травматолог-ортопед
      
 
Регистрация: 04.04.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 4,967
Поблагодарили 1,090 раз(а) за 997 сообщений
Sereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Основываясь на вышеперечисленных положениях и в соответствии со строгими методологическими требованиями доказательной медицины были выпущены рекомендации, которые ранжировались на рекомендации 1 степени (строгая, выгода значительно перевешивает риск и экономические затраты) и 2 степени (менее строгая ввиду разнообразного соотношения пользы, риска и затрат). Рекомендации 1 Степени в свою очередь были разделены на рекомендации степени 1-А, которые основываются на рандомизированных клинических исследованиях со стойкими результатами, позволяющими сделать беспристрастные рекомендации; 1-В, которые базируются на рандомизированных клинических исследованиях с непостоянными, противоречивыми результатами или имеющих методологические недостатки и 1-С рекомендации, которые основаны на наблюдательных исследованиях или на генерализации одной из групп пациентов другого рандомизированного клинического исследования в другое исследование со сходным дизайном, в котором, по сути, они не принимали участие [42]. Итоговые рекомендации ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов представлены в таблице 3.
Однако, рекомендации ACCP не лишены и недостатков. В недавних исследованиях были отмечены и потенциальные проблемы, которые могут встретиться при выполнении рекомендаций степени 1-А. Обзоры доступной литературы, особенно исследований по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов, привели к разным заключениям. Одна из проблем – может ли частота ТГВ использоваться как суррогатный маркер эффективности, так как ТГВ не коррелирует с частотой симптоматических ТЭЛА или летальных исходов после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов [43, 44]. ТГВ после эндопротезирования коленного сустава встречается в 2-3 раза чаще, чем после эндопротезирования тазобедренного сустава, но частота ТЭЛА после эндопротезирования коленного сустава равна или даже чуть меньше таковой после эндопротезирования тазобедренного сустава [17]. Кроме того, во многих исследованиях было обнаружено, что более эффективное снижение частоты ТГВ, достигаемое за счет агрессивных схем фармакологической профилактики, сопровождается повышением риска геморрагических осложнений и, соответственно, смертности. Одно из недавних исследований показало, что использование рекомендаций ACCP степени 1-A в целом привело к значительному повышению частоты осложнений и снижению эффективности профилактики по сравнению с ранее использовавшимся протоколом профилактики, который не включал в себя ни одного из требований, сформулированных АССР [16]. До 2004 года 705 пациентов лечились коротким курсом (7 дней) малых доз варфарина с поддержкой МНО на уровне 2-2,5 и рутинным использованием ультрасонографического скрининга перед выпиской. Этот курс был короче, чем тот, что рекомендован АССР (минимум 10 дней). Целевой уровень МНО также был меньшим, чем рекомендовано АССР, а использование рутинного скрининга не соответствовало рекомендации ACCP степени 1-A. Не смотря на это, эффективность использовавшегося до 2004 года протокола оказалась более высокой: не было ни одного случая летальных исходов и был только один случай симптоматической ТЭЛА (0,1%). Комплайнс пациентов к такой схеме профилактики был большим: большинство или все из них соблюдали все компоненты профилактики во время стационарного лечения, а стоимость такой схемы профилактики для пациентов была практически нулевой. В соответствии с рекомендациями АССР протокол профилактики в этом лечебном учреждении был изменен: все пациенты стали получать курс профилактики НМГ в течение 10 дней [40]. Проспективно собирались данные о дренировании раны, случаях симптоматических ТГВ и ТЭЛА, повторных госпитализациях, проблемах в месте введения НМГ, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, удовлетворенности пациента и комплайнсе. Исследование завершили 290 пациентов, которым выполняли тотальное эндопротезирование суставов. Первоначально предполагалось, что исследование должно было включить в себя 2000 пациентов, но оно было прервано ввиду очевидности промежуточных данных и по этическим соображениям. Результаты сравнивали с данными предыдущими исследований [16]. «Большие» осложнения встретились у 9% пациентов, симптоматические ТГВ имели место в 7%, ТЭЛА - в 1,6%, гематома и реоперация - в 2,3%, локальные проблемы с заживлением послеоперационной раны - в 6,2% и гепарин-индуцированная тромбоцитопения - в 0,8%. Частота «больших» осложнений была значительно выше и эффективность профилактики была значительно меньшей по сравнению с той схемой, которая использовалась до введения протокола АССР (таблица 4). Кроме того, частота «малых» осложнений, включая пролонгированные сроки госпитализации, составила 7%.