Показать сообщение отдельно
  #17  
Старый 12.02.2010, 23:55
Аватар для Sereda Andrey
Sereda Andrey Sereda Andrey вне форума
травматолог-ортопед
      
 
Регистрация: 04.04.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 4,967
Поблагодарили 1,090 раз(а) за 997 сообщений
Sereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSereda Andrey этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Позже, в 2003 году приказом Минздрава РФ был утвержден "Протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" [1]. Этот протокол так же не был специализированно ориентирован на пациентов травматолого-ортопедического профиля, и в частности, на пациентов, которым выполнялось эндопротезирование. В целом, с некоторыми вариациями, «Протокол …» подразумевал такую же схему профилактики при эндопротезировании, что и Консенсус.
В 2006 году были опубликованы Методические рекомендации «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко [3]. Эти рекомендации были специализированно посвящены профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. В работе были весьма качественно и подробно описаны существовавшие на тот момент подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений, а сами рекомендации вторили опубликованным на тот момент гайдлайнам Американского института торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP).
Рекомендации ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений у составляются экспертами и ведущими специалистами на основе систематического обзора литературы с использованием строгих критериев включения исследований. В 2004 году был опубликован 7 пересмотр рекомендаций ACCP по антитромботической и тромболитической профилактике [40]. Поскольку рекомендации АССР часто используются как основа для составления рекомендаций в других странах, важно понимать методологический процесс их разработки, преимущества и недостатки [92].
Критерии включения исследований, которые сформировали основу седьмых рекомендаций, были следующими: пациенты должны относиться к группе риска тромбоэмболических осложнений, минимальный размер групп в исследовании – не менее 10 пациентов, а само исследование должно иметь четкую конечную точку – подтвержденный флебографически ТГВ. В обзор включали только рандомизированные клинические исследования. Конечные рекомендации составляются по результатам сопоставления выводов 5-10 внешних независимых экспертов, проводивших систематический обзор. Рациональность рутинной профилактики диктуется высокой частотой тромбоэмболических осложнений, неблагоприятными исходами тромбоэмболических осложнений и эффективностью профилактики. Считается, что пациенты, которым проводят эндопротезирование суставов, имеют высокий и очень высокий риск тромбоэмболических осложнений, что определяется как возрастом пациентов и наличием у них дополнительных факторов риска, так и большим объемом самой операции [40, 43, 44].
Еще одним обоснованием рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования является то, что большая часть послеоперационных ТГВ и ТЭЛА не имеют клинических проявлений и невозможно предсказать, разовьется ли осложнение у определенного пациента, ведь идентификация пациентов группы риска с помощью физикального исследования и скрининговых методов показала себя в целом неэффективной. Кроме того, стоимость диагностики и лечения последствий тромбоэмболических осложнений весьма высока. У пациентов, перенесших тромбоэмболические осложнения, достаточно часто возникают рекуррентные тромбоэмболические состояния, например хронический посттромботический синдром. Таким образом, основа рекомендаций ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений состоит в том, что существуют убедительные доказательства ее эффективности в плане снижения частоты ТГВ, профилактика может предупредить симптоматическую и фатальную ТЭЛА, а также то, что профилактика ТГВ экономически выгодна. Помимо этого, очень часто тромбоэмболические осложнения развиваются у пациентов уже после их выписки из стационара, и если при этом отказаться от профилактики, то развившееся тромбоэмболическое осложнение потребует уже терапевтической антикоагуляции с дополнительными значительными рисками. Сами же венозные тромбозы могут стать причиной еще большего спектра осложнений, которые, к тому же, часто не диагностируются. К таким осложнениям относятся, например, посттромботический синдром, венозную недостаточность и персистирующую венозную окклюзию. С одной стороны диагностика тромбоэмболических осложнений ненадежна, а c другой стороны рутинный скрининг асимптоматичных пациентов оказался экономически неэффективным. Таким образом, суммируя все эти положения можно сделать вывод о том, что первичная профилактика должна быть рутинной. По оценке комитета по медицинским исследованиям и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) из всех медицинских мероприятий наибольшей эффективностью в плане предупреждения неблагоприятного события при одновременном снижении общих затрат обладает именно профилактика тромбоэмболических осложнений.
Конечной точкой, по которой ACCP отбирала клинические исследования по тромбопрофилактике, был выбран флебографически доказанный ТГВ. Притом что большинство асимптоматических ТГВ клинически незначимы, ряд исследователей считает, что есть четкая связь между “суррогатным” асимптоматическим ТГВ и клинически важным ТГВ, соотношение между которыми колеблется от 5:1 до 10:1 [43, 44]. Использование в качестве конечной точки уменьшения смертности или частоты симптоматической ТЭЛА было признано экспертами ACCP весьма проблематичным.