Здравствуйте, коллеги. Опять обращаюсь за помощью.
Пациентка 57 лет, обратилась с жалобами на выраженную слабость, повышенную утомляемость, снижение памяти, кашецеобразный светлый стул, одышку при умеренной физической нагрузке. такие жалобы около 2-х лет, но сильное ухудшение 2 недели. Наблюдалась с Узловым зобом, АИТ, несколько лет по анализам ТТГ, Т4 св. - легкий гипотиреоз, были попытки назначить Л-тироксин, но самочувствие ухудшалось, отменяла самостоятельно.
Последняя попытка закончилась тиреотоксикозом, сопровождающимся потерями сознания, выраженной слабостью, снижением веса на 50 мкг левотироксина:
объективно : ИМТ 30,8 кг/м2. кожный покров - диффузно и в складках ладоней усиление пигментации, витилиго нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 120 в мин. АД 95/70 мм рт ст Живот чувствителен при пальпации, Щитовидная железа не увеличена, туго-эластичная, подвижна, безболезненна, узлов четко не пальпируется.
результаты лабораторных анализов:
ТТГ от 06.10.2015 - 0,01 (0,4-4,0)
Т4 (св) - 29,95 (12-22)
Т3 (св) - 15,64 (3,95-6,8)
кортизол 27,25 (171 - 536)
АКТГ - 1647 ( 5 - 60 )
В стационаре назначено15-26.10.2015:
тирозол 10 мг 3 раза в день
кортеф 20 мг - 9:00, 10 мг - 13:30, 5 мг - 17:30
омепразол 20 мг - 2 раза в день
УЗИ щитовидной железы: V 18,9 см3, правая доля: в среднем сегменте изоэхогенное образование 8х7х8 мм. Кроме этого в среднем и нижнем сегментах 4 подобных образования до 6 мм. Левая доля: во всех сегментах несколько подобных образований до 6х5 мм. Контуря железы ровные, кровоток усилен CPD 70 %. С обеих сторон по ходу сосудистых пучков несколько лимфоузлов до 16,5 ии, без дезорганизации структуры и кровотока. Заключение: Увеличение щитовидной железы 1 ст. Диффузные изменения ткани щитовидной железы(КЗ-картина типичная для АИТ). Образования обеих долей, больше данных за псевдоузлы при АИТ.
УЗИ ОБП: Заключение: Увеличение печени. Умеренные диффузные изменения печени (гепатоз?) Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения поджелудочной железы( хронический панкреатит? жировая инфильтрация?) Увеличение подвижности правой почки.
Через месяц подошла с жалобами на вернувшуюся слабость, общее плохое самочувствие + заразилась от внука ОРВИ, в общем все в кучу.
данные на конец ноября:
Т4 св. - 0.76 ( 8.89-1.52)
Калий - 4,3 ( 3,5-5,1)
Натрий - 14.0 ( 136.0 - 145.0)
хлор - 99.4 ( 98.0 - 107.0)
АКТГ - 971.50 ( 7.2 - 63.3)
на время болезни увеличила кортеф до 3 т. - утром, 1,5 - в обед, 1т - в 17-30. снизила тирозол до 10/сут, добавила L-тироксин 50.
созванивались на днях. самочувствие лучше, кортеф на фоне выздоровдения вернула прежние дозировки. появились эпизоды подъема АД. есть ли особые требования к антигипертензивной терапии на фоне НН?
1. Подскажите что я делаю правильно - не правильно.
2. Дальнейшая тактика: МРТ гипофиза, кт надопочечников, контроль электролитов, Т4 св через месяц... ?
3. у пациентки в декабре 2014 года был эпизод увеличения селезенки по УЗИ до 58 см2, контуры ровные, однородная, делали по поводу анемии неясного генеза ( не знаю нужна ли эта информация и можно ли доверять данному УЗИ) сейчас гемоглобин 125 г/л, но в октябре в стационаре был 107 г/л
4. по ОМС можно в ЭНЦ на конультацию?