[tommsid]

Здравствуйте, коллеги!
Ситуация такова – пациентка (мама доктора) в марте 2020 года выявлена меланома кожи правой голени TxN1M1 4 б ст, проведено оперативное лечение, далее обследовалась – выявлены метастазы в печень, проводится терапия ниволумаб + ипилимумаб
С 20.04.2020. Со слов пациентки, слабость постепенно нарастала, но значимое ухудшение состояния около 10 дней назад, пациентка обратилась на очередную терапию, но потеряла сознание в коридоре стационара. Лекарственная терапия отменена, рекомендовано обследование.
При обследовании ОАК 22.07.2020 – лейкоциты 6.4*10*9/л, эритроциты – 4.8*10*12/л, гемоглобин – 135 г/л, тромбоциты – 199*10*9/л, соэ – 21
ТТГ (03.08.2020) 15.35 мкМЕ/мл, свТ4- 5.9(12-22), свТ3 – 0.5 (3.1-6.8), АКТГ менее 1.0 пг/мл (5-60)
Общий кортизол – 58.65 нмоль/л (171-536), пролактин – 654 мкМЕ/мл (102-496), СТГ – 1.07 (0-7)
По МРТ брюшной полости (22.07.2020): образования обеих долей печени, вторичного характера. Единичная лимфаденопатия парааортальных лимфоузлов. Образование в поддиафрагмальном пространстве слева (конгломерат лимфоузлов?), вероятнее всего, вторичного характера.
04.08.2020 креатинин 70 мкмоль/л, натрий – 132 ммоль/л, калий – 4.1 ммоль/л, общий кортизол – 363.4 нмоль/л
КТ головного мозга с контрастированием – без патологии
Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение. Соленого не хочется, аппетита нет,кожные покровы бледный. АД от 100/80 до 120/80. Ранее АД не контролировала
Препараты принимаемые пациенткой по аннотации могут иметь побочные явления – гипотиреоз, гипофизит, надпочечниковая недостаточность. Соориентировавшись на первый анализ крови на кортизол, пациентке рекомендованы глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг в сутки или кортеф 5 мг в сутки) – сначала лечим НН, потом гипотиреоз.
03.08.2020, 04.08.2020 – пациентка приняла преднизолон по 1т. Отмечала улучшение самочувствия. Но АД максимально было 120/90. 05.08.2020 принят кортеф 5 мг – повышение АД до 150/100, ухудшение слабости
Смущает, что такая разница в анализе крови на кортизол. Как с ней быть? Есть ли смысл сдачи анализа на кортизол суточной мочи?
С сегодняшнего дня также принимает тироксин 25 мкг утром.
Пациентка на данный день «домашняя».
Подскажите, пожалуйста, как дальше поступать с терапией пациентки по меланоме. Как быстро вы бы рекомендовали титровать дозу тироксина?
Спасибо большое за помощь